医院病案首页数据病案编码情况及改进措施分析

叶婉茵 彭传薇 马欣祺 雷敏

病案是患者疾病诊疗过程中的重要载体，其详细记录了患者疾病类型、过程、疗效等内容，完善、高质量的病案资料可以记录患者重要的诊治信息，提高医院的工作效率，并且可以反应出医院的管理水平、医疗质量和医护人员的专业水平[1]。在发生医疗纠纷的时候，详细、正确的病案资料可以提供诊治依据以及提供检查依据，具有法律效益，可以为司法部门处理各种纠纷提供法律证据[2]。其是医疗、教学、科研的基础信息，同样也是医学的原始档案材料，而病案首页更是患者病案信息的核心、关键所在，病案首页中的病案编码包括疾病和手术操作编码，编码的质量与病案信息检索利用以及医疗费用等有直接联系，故而可以看出注重病案编码管理十分重要[3]。本次研究抽查我院2018年全年出院病案编码情况，分析编码错误出现原因，及时进行反馈并提出改进措施，提高病案编码水平，不断促进医院管理水平提高，推动医院可持续发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2018年全年出院病案进行抽查，共计4 652份作为研究对象，对病案编码质量情况进行展开分析。4 652份病案均选自我院耳鼻喉科。

1.2 方法

科室成立病案质量自查小组，指派专职病案管理人员对4 652份病案首页数据编码情况进行抽查，检查人员为从事病案编码工作10年以上的编码人员，记录错误编码以及造成错误的原因，在对编码进行判断时采用双人交叉核对，双人若存在歧义，提交讨论会进行讨论，确立最终结果。

1.3 观察指标

（1）观察4 652份病案中，首页数据病案编码发生错误情况；（2）对406份编码错误病案原因进行分析。

2 结果

2.1 病案编码错误情况分析

4 652 份病案中，出现编码错误有406份，编码错误发生率为8.73%；编码错误发生情况有疾病选择错误、合并症编码错误、未按病理报告编码错误、病案首页项目不完整、死亡证明卡编码错误、未应用合并编码原则错误，其中错误率最高的是疾病选择错误，占比26.85%。详见表1。

表1 病案编码错误情况分析（n=406）

2.2 编码错误原因情况分析

406份编码错误病案原因分析，主要原因为未按照ICD-10编码原则错误、临床医师书写错误、临床医师书写不规范错误、临床医师漏填、编码摘录错误和系统问题，其中ICD-10编码原则错误发生率高35.47%，其次为临床医师书写错误16.01%，详见表2。

表2 编码错误原因情况分析（n=406）

3 讨论

3.1 编码错误原因

406份编码错误病案原因分析，其中ICD-10编码原则错误发生率高35.47%，其次为临床医师书写错误16.01%，导致这些情况出现的原因有：（1）临床医师对疾病认知存在一定不足，在病案首页上疾病选择错误，病案首页的诊断结果对于后续的医疗活动以及医疗报销等具有重要意义。因现代医学的不断进步和发展，人们的医学素养有明显提高，对医学学科分类有着细致复杂的要求，而在临床实际工作中不难发现，就诊人数偏多、科室工作繁忙等原因导致部分临床医师还未接受系统化的疾病知识教育，临床知识不足，医学概念模糊不清，在编码库中未能准确对疾病进行编码，容易埋下隐患[4-5]。且还有疾病诊断主次不分的情况，如患者存在某种原发病，但入院原因是由其他病症引起，而在主次诊断中将原发病放在了主要诊断上，则会导致后续医疗活动以主要诊断为重点，而影响患者的临床治疗。另外病案首页项目不完整的情况，如未填写离院时期、漏填操作名称、漏填短时间内再次入院计划等。（2）编码人员对ICD-10编码规则掌握不足，其是一种国际疾病分类规则，需要编码人员掌握其严格分类编码规则和强大的理论知识，但在实际过程中编码人员并未能充分应用编码原则，过于依赖计算机内的编码分类，会有遗漏编码或错误编码的情况发生[6]。（3）编码人员与临床医师缺乏有效沟通，部分临床医师并未意识到病案首页编码信息填写的重要性，仅仅停留在疾病临床诊断上，不及时与编码员沟通，导致编码的准确性受到影响。

3.2 应对策略

（1）帮助临床医师熟悉病案首页填写规范，结合病案首页填写要求和深圳市分值库，督导临床医生规范填写首页，提高主要诊断，主要手术选择的准确率，其他诊断，手术操作无遗漏，并向临床医生宣传及指导编码知识。结合深圳市病种分值库，对部分临床科室进行病案首页规范填写培训。（2）增强编码人员责任心：进行病案首页编码工作时，编码工作人员需认知对待首页信息数据编码的每一个环节，每一位编码工作人员需要树立强烈的责任感和使命感，患者诊疗过程中严谨对待每一项内容编码数据，严格按照编码流程进行编码，编码完成后还应当进行核对，防止因个人疏忽导致编码错误，科室可制定相应的惩奖制度，提高编码人员的工作积极性[7-8]。另外还要加强对编码人员的专业培训，定期组织考核，监督编码人员多学习、不断拓宽知识面，能够将编码信息活学活用。（3）加强临床医师与编码人员的沟通：可通过讲座、座谈会等多种方式进行沟通，邀请编码人员与临床医师分享病案管理工作中出现的问题，让双方认识并了解自身的问题或沟通过程中存在的问题，为后续工作提供参考，避免因单方面操作失误引起沟通障碍或冲突[9-10]。沟通过程中注意沟通策略，促进双方的共同学习、共同进步，不断弥补自身临床知识的不足，提升业务水平。（4）质量控制：注重病案首页的全面质量控制，主要对首页中的必填项目及诊疗信息中的诊断和手术操作填写的准确和完整情况进行质量控制，发现问题及时与医生沟通、反馈、登记。每月上报病案首页数据前做首页各个项目的逻辑核查，确保病案首页各个项目的完整性和准确性。核查一类切口感染率，低风险死亡率等，确保三级公立医院绩效考核部分数据的准确性[11]。（5）完善系统：为临床、医技科室及管理部门提供编码检索数据，另外对全院部分死亡证明卡进行编码，通过查阅电子病历系统，仔细阅读病历，确定根本死因和直接死因，完整编译死因链，同时还要加强对电子病历系统的建立和使用，提高系统的稳定性和适用性[12]。

综上所述，医院病案首页数据编码错误的原因主要是临床医师书写不规范、编码人员素质不高有关，需要临床加强对临床医师及编码人员专业内容培训，不断提高医院病案首页编码质量，提升医院综合水平，促进医院可持续发展，推动我院医疗卫生事业进步。