运动锻炼对便秘患者干预效果的Meta分析

王保臣 赵子娟 鲍春雨天津体育学院教学实验实训中心067；保定市人民医院07000；天津体育学院社会体育与健康科学学院067

0 引 言

便秘指排便次数减少，伴随粪便干结、排便困难、腹痛腹胀等症状，是一种常见的消化系统疾病。据流行病学调查结果，超过27%的人群都有不同程度的便秘症状，任何年龄阶段均可患病，并逐渐有年轻化的趋势[1]。随着社会压力的增加和饮食结构的改变，缺乏运动锻炼、纤维摄入不足等都可导致胃肠道功能紊乱和结直肠排空障碍，从而引发便秘[2]。研究结果表明，便秘通常会合并消化不良、胃食道反流、肠易激综合征等疾病，可能使患者反复就医，增大经济负担[3-5]。此外，与一般人群相比，便秘患者更容易患有情绪障碍，如焦虑、抑郁或其他躯体行为障碍，从而严重降低了其生活质量[6-8]。在临床上，便秘的常见治疗方式有刺激性泻药治疗、手术治疗等，但存在治疗费用高、副作用大等诸多缺陷。

许多研究结果表明，增加运动锻炼对便秘症状有很好的改善作用，具有简便易行、适用范围广、无副作用等优点。Kim等[9]证明，步行可以增加胃肠蠕动，使肠道内容物加速排除；Dukas等[10]对62036名中青年女性的研究结果表明，运动可以降低人群的便秘发病率。然而，运动锻炼改善便秘症状的临床研究可能存在样本量小、试验设计不严谨等问题，直接影响了研究的质量，同时也存在结果不一致的情况[11-12]。鉴于此，为进一步确定运动锻炼干预对便秘患者是一种有效的、积极的干预手段，本研究制定了严谨的检索策略，全面收集汇总临床上运动锻炼干预影响便秘的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进行Meta分析，形成较为可靠的量化结果，为临床医生提供诊疗建议和为患者提供更充分的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计

所选研究属于随机对照试验（RCT），试验前试验组与对照组没有明显差异。

1.1.2 研究对象

纳入便秘患者病例时，需要从临床上判断是否符合罗马Ⅱ、Ⅲ标准，并根据这一标准对便秘患者的症状和病程进行鉴别和诊断。所纳入患者没有年龄及性别的限制，但纳入患者不能存在运动禁忌、严重危及生命及可能严重影响试验结果的并发症，如严重感知觉障碍等。

1.1.3 干预措施

对照组无干预措施，处于常规生活方式或者进行常规治疗。试验组在对照组的基础上采用运动锻炼干预，锻炼方式不限，包括慢走、跑步、太极拳、乒乓球等。对负荷量不做要求。

1.1.4 结局指标

疗效标准：痊愈，为便秘及其他伴随症状基本消失；有效，为经过治疗后患者病情有所改善，表现为便秘症状得到一定程度改善，便质变稀变软，排便间隔时间逐渐缩短，虽未完全达到痊愈指标但接近正常；无效，为经过治疗后患者便秘及其他症状与治疗前相比没有明显改善。

1.1.5 排除标准

系统综述类、调查性或描述性文献；文章中没有明确交代研究类型或者不是随机对照试验；利用同一数据重复发表；文献质量较差；一些无法获取全文信息和详细数据的会议摘要和综述。

1.2 文献检索

检索常见数据库，包括中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方数据库（WanFang data）、中国生物医学服务系统（SinoMed）、P ubMed、Cochrane Library、Web of science。检索时间为建库时间到2020年12月。采用主题词与自由词相结合的方式对期刊论文、学位论文、会议论文类型进行检索。选取“运动”“运动锻炼”“便秘”为中文检索词；选取“exercise”“physical exercise”“physical activity”“constipation”“randomized controlled trial”为英文检索词。按条件在上述各数据库中进行检索，收集数据库中所有关于运动锻炼干预影响便秘的文献。

1.3 文献筛选、资料提取与评价

将检索到的运动锻炼干预影响便秘的文献导入Endnote软件进行管理。在导入过程中，根据不同数据库的来源选取匹配的文献过滤器格式进行导入。文献导入后，由两位研究人员对文献进行筛选；通过阅读文献的题目、摘要，排除明显不相关文献；通过阅读全文，进一步判断文献是否符合要求；最后由2位研究人员交叉核对纳入的文献。对一些内容有争议的文献，如果2名研究人员的判断结果不同，应纳入第三者的意见，由3人共同讨论决定。

提取纳入文献中的数据。将以下条目作为提取内容：第一作者、发表年限、试验样本量、患者年龄、干预措施、疗效。随后研究人员按照上述条目对每篇文献分别进行信息提取和记录。

对纳入文献进行方法学质量评价，运用Cochrane手册推荐的随机对照试验风险偏倚评估工具图从选择性偏倚、测量性偏倚、随访性偏倚、报告性偏倚、实施性偏倚及其他偏倚，共6个方面进行评价。对每条指标分别采用低度偏倚风险、偏倚不确定性、高度偏倚风险进行判定，分3个等级：A级（满足4个或以上条目低风险）、B级（满足2或3个）、C级（满足一个或没有）。

1.4 统计学方法

用Review Manager 5.3软件对纳入文献的结局指标进行统计学分析。根据临床实际，将痊愈、有效人数进行效应量合并并确定为有效，其他为无效，对各个研究进行二分类变量合并。计数资料以比值比（OR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间（CI）为效应尺度进行合并。Meta分析前进行异质性检验，当I2≤50%时，表明不存在统计学异质性，选择固定效应模型；反之用随机效应模型。I2值越大，则异质性越大。用亚组分析处理存在异质性的文献；用漏斗图分析发表偏倚。如不能进行Meta分析，则只进行描述性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及文献特征

对数据库进行初步检索，得到初选文献1905篇。用Endnote软件剔除重复文献601篇。通过阅读文献标题、摘要，剔除1304篇文献，得到可能合格的文献132篇。阅读全文后，排除干预措施及结局指标不符合或者质量低下的文献120篇。最终获得符合本次Meta分析标准的文献12篇[13-24]。其中，英文文献1篇，中文文献11篇。文献筛选流程如图1所示。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征与方法质量学评价

本Meta分析共纳入12篇文献，其中1篇文献来自国外，11篇文献来自国内，共包含1004例试验对象。纳入文献基本情况见表1；临床疗效见表2；纳入文献的质量评价结果如图2所示，包括A级10篇，B级2篇。

图2 纳入文献方法学质量评价图

表1 纳入文献基本情况

表2 各临床研究疗效

2.3 Meta分析结果

2.3.1 异质性检验

对纳入的12篇文献进行异质性检验，异质性检验结果为I2=48%＜50%，表明提示各文献之间无明显异质性。因此选择固定效应模型进行Meta分析。

2.3.2 Meta分析效应值合并的结果

纳入的12篇文献的汇总OR值为4.75，95%的置信区间为（3.47，6.51），显著性检验结果为Z=9.69，P＜0.00001，具有统计学意义。上述结果提示，运动锻炼干预组改善便秘的情况优于对照组。反映具体情况的森林图如图3所示。

图3 运动锻炼干预对便秘影响的森林图

2.3.3 发表偏倚检验

图4所示为检验发表偏倚的漏斗图。图中左右基本对称，提示发表偏倚较小。

图4 发表偏倚漏斗图

3 讨论与结论

便秘是一种常见的胃肠道疾病，其逐年升高的发病率越来越引起人们的关注。粪便的排出需要肠

道蠕动和盆底肌肉的协调配合，因此胃肠道便秘发生的病理生理学机制通常认为和排便过程中肠道及盆底肌收缩协调功能障碍有关。胃肠道的蠕动是推动肠道内容物活动的主要动力，肠黏膜收缩和舒张的协调产生压力梯度，从而使肠道内容物行进。肠道的蠕动受肠神经系统的调节，根据Bayliss和Starling提出的肠道定律[25]，肠道的局部刺激在兴奋点上方产生兴奋活动，而在兴奋点下方产生抑制活动，而这些效应依赖于局部神经的调节。肠嗜铬细胞合成并释放的5-HT可以激活初级传入神经元的血清素受体，随后通过中间神经元沿肌间神经丛发送信号，从而选择性激活上游兴奋性运动神经元和下游抑制性运动神经元，产生肠道蠕动[26]。间质细胞在兴奋和抑制平滑肌细胞中起重要作用，其中Cajal间质细胞可以在胃肠道的平滑肌细胞产生慢波动作电位，从兴奋性运动神经元接受胆碱能突触，从抑制性运动神经元接受亚硝酸盐，兴奋性和抑制性神经元的输入导致慢波动作电位的幅度增加或者减少，引起肌肉收缩和舒张[27]；肠道运动离不开肠道神经的调节，肠道神经系统受到内源性和外源性因素的双重影响，既可以通过常规中枢神经的反射来介导对肌间神经丛的影响；也可以通过肠道-椎前神经节-肠反射进行调节对肌间神经丛产生影响，其中颈前交感神经节释放的去甲肾上腺素作用于所有肌层神经末梢的突触前α2-肾上腺素受体，并引起突触前抑制性神经递质的释放，降低肌肉收缩[28]。

渗透性泻药和刺激性泻药可使便秘患者肠腔产生渗透梯度，促使肠腔内电解质和水分泌增加，从而降低粪便黏稠度，同时刺激肠道蠕动和前列腺素增加，加速结肠运转，缓解便秘[29]；5-HT受体激动剂如普鲁卡因，可激活传入神经元信号通路增加肠道蠕动。但这些药物普遍存在副作用多（如腹泻、恶心、头痛）、效果不理想、易产生依赖性等诸多缺陷。生物反馈疗法是一种行为训练方法，用来纠正失调的肛门、直肠功能，包括训练提高腹部推动力、放松盆底肌肉、通过气球排出实验模拟排便训练，该方法能降低排便紧迫感，缓解便秘，但是仍对相当一部分患者没有明显效果[30]。对于药物治疗无效的顽固性便秘可考虑手术治疗，术前需要严格评估患者的身体情况。部分结肠切除术虽然会暂时改善便秘情况，但是这种改善并不持续，便秘依然会反复发生。

由于便秘的发生和生活方式密切相关，因此研究者尝试用运动锻炼干预来缓解便秘，并且避免药物治疗和手术治疗的诸多缺陷。Meta分析结果显示，运动锻炼干预确实可以缓解便秘症状，因此增加运动锻炼可以作为便秘患者的临床建议。其可能的作用机制是改善心理状态、促进胃肠道蠕动、调节胃肠激素、改善肠道微生态[31]。赵越等[32]研究并发现登山运动不仅可以直接刺激胃肠道蠕动，还可以促进β-内啡肽的分泌，缓解焦虑、抑郁等情绪障碍；徐伟等[33]发现适当的运动锻炼可以增加大鼠兴奋性胃肠激素的分泌，促进肠道运动，加速肠道内容物转运；运动锻炼还可以增加肠道微生物的多样性，减轻炎症反应，增强肠黏膜免疫，促进线粒体活性氧的产生，从而缓解胃肠道疾病[34-35]。在动物实验中，小鼠每天游泳30 min可以减轻由慢性应激引起的肠屏障受损[36]。由于受多种因素影响，本研究也有缺陷，如研究对象的运动强度存在差异；缺乏大数据支持；纳入的国外文献较少等。

综上所述，本Meta分析结果显示运动锻炼对于改善便秘有很好的效果，应积极建议便秘患者增加运动锻炼以缓解便秘症状。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突