公立医院全面预算管理研究——基于ZY医院改革实践

○ 文/吕国军

作者单位：内蒙古自治区中医医院

随着国家医药医疗保障体制改革，医院一方面要持续满足群众日益增长的医疗服务需求，另一方面又需通过自身的持续性运营促进自身不断发展壮大。这就要求医院不断更新和完善运行机制和管理体制，实现这一目标的现代工具之一就是采用全面预算管理模式。只有通过实施全面预算管理，不断提高医院的运营效率，才能把握医疗市场的发展新机遇，实现医院的社会价值与经济效益的均衡发展。本文以ZY医院为研究样本，结合ZY医院的运行状况进行具体分析，针对ZY医院在预算管理过程中出现的相关问题，论述了ZY医院建立与其自身发展相适应的全面预算管理体系，建议各级医院在其内部应建立完善合理的预算管理分级组织架构，并对预算管理编制内容、方法、方式、工具及管理流程等提出了相关优化措施建议。

一、引言

随着医保支付结算改革、药品零加成、分级诊疗制度、鼓励医生多点执业等政策的不断出台，倒逼医院进行管理模式的变革和创新。在现代组织管理中普遍使用的全面预算管理工具也适用于公立医院经济运行管理，全面预算管理的使用必将使公立医院在医疗卫生市场中具有更强大的竞争力，也必将更好的服务于广大患者。本文以ZY医院预算管理面临的挑战和解决措施为例，提出新医改背景下建立公立医院全面预算管理体系的建议。

二、ZY 医院全面预算管理现状及问题分析

（一）ZY医院概况

ZY医院坐落于呼和浩特市中心，是内蒙古自治区最大的三级甲等综合性中医医院，实行医院、临床医学院一体化的管理模式。ZY医院有开放床位1000张，设有临床科室45个，医技科室9个，职工949人，年门诊量320000人次，年出院病人近14000多人次。

ZY医院根据医院的组织机构、职能分工、工作内容和管理要求，成立全面预算管理的组织机构：预算管理委员会、预算管理办公室和业务预算责任单元；根据经济业务活动性质划分了各级预算责任单元，各职能部门、临床、医技、医辅责任中心为预算责任单元。ZY医院实行统一计划、分级管控的三级预算管理体制，采用院级、归口部门、预算业务单元三级预算责任体系构架，横向确保全部门、全业务单元纳入预算管理体系，纵向确保预算责任能够深化、分解到各级预算责任中心。

（二）ZY医院全面预算管理现状分析

ZY医院全面预算是在院长办公会的领导下进行预算编制，财务部负责编制、监督、执行、调整、分析和考核。预算管理委员会、职代会、院长办公会组成预算管理决策机构，负责综合审定医院的预算与决算，医院以“以收定支，量入为出，收支平衡，统筹兼顾，保证重点”为预算编制原则。以院长院务会议的决策为基础，报主管部门批复后，成为各预算业务单元最终执行指标。

1.ZY医院全面预算管理的编制流程。ZY医院采用“上下结合”的全面预算管理编制流程，具体如图1所示。

图1 ZY医院编制流程图

2.ZY医院全面预算管理的编制内容。ZY医院全面预算管理的编制内容不仅包括与日常活动直接相关的业务预算和支出预算，还包括与医院发展相关的资本预算。包括：收入预算和支出预算，医院总预算。

(1)收入预算。结合上一年度实际收入水平，按照预算期间的医疗服务收费标准与事业发展规划情况来编制业务收入预算，主要包括医疗收入、医疗业务收入、财政补助收入。医疗收入预算由门诊收入、住院收入组成。

①门诊收入=预计每门诊人次平均收费水平×计划门诊人次；

②住院收入=预计每床日收费水平×计划占用床日=预计每出院人次平均收费水平×计划出院人次。

(2)支出预算。编制支出预算根据业务活动需要，“量入为出、量力而行”，实现收支平衡。支出预算主要包括医疗支出、财政补助支出。

a)医疗支出：①非归口支出预算。主要由基层预算单元负责编制，如医疗技术科室、临床服务科室、行政职能科室和医疗辅助科室等。②归口支出预算。归口管理范围一般包括基建工程项目、固定资产项目、人力成本项目、其他支出项目等。

表1 职能科室归口管理项目表

b)财政补助支出：按照具体实际预算项目的不同，根据相关财政政策和财政专项业务活动编制财政补助支出预算，通过建立项目库的方式，把经主管部门审批通过的预算支出并入医院的项目库。

(3)医院总预算。预算管理办公室汇总预算业务单元上报的收入预算与支出预算，生成收支总预算表。

图2 ZY医院全面预算内容体系

3.医院全面预算管理的编制方法。根据医院的战略和年度目标制定的具体分解到各业务单元 、职能部门的量化预算目标数值。方法包括：概率预测法、回归预测法。

（1）概率预测法：对于不确定的预算项目，在概率分析基础上通过统计历史发生数据，计算发生的概率，以可能出现的期望值为依据进行编制。

（2）回归预测法：对因变量（目标）与自变量（预测器）进行相关回归分析。确定自变量和因变量；建立回归预测模型；进行回归分析；检验回归预测模型，计算预测误差；计算并确定预测值。

4.医院全面预算管理的考核与评价。ZY医院通过预算管理委员会评分的方法对医院的预算管理绩效进行考核，分析和评价医院在当期预算年度的管理水平。对于行政管理科室（费用中心）以业务指标为主，财务指标为辅；医疗医技科室（成本费用中心）以综合使用业务指标与成果指标进行考核。

（三）ZY医院全面预算管理方面存在的问题

ZY医院采用包括医院决策部门、职能部门、基层预算单元的预算组织，采用上下结合的编制方式编制预算。但在实际的预算编制和执行过程中，也暴露出一些问题：

1.预算编制机构不完善。在医院的组织架构中未构建独立的预算工作机构，从而导致医院预算管理工作不能有效开展，出现管理真空及管理“扯皮”现象。

2.预算编制内容不完整。预算编制中存在未全面考虑人员的增减变化，医用专用物资的采购、财务指标与预算指标的关联、外部环境的变化等问题。在预算编制、预算执行过程中存在管理脱节和不协调的情况。

3.预算编制方法不科学。预算编制中预算层级产生了不对称的信息数据，导致预算编制不严谨；科研项目预算由于存在预算的编制与执行脱节，在项目收尾时突击支出资金成为常态。

4.预算考核与评价指标不客观。医院对项目预算仅仅关注预算执行结果，对预算的编制与项目执行的结合度上，定性和定量的考核指标缺失。评价时采用的量化数据不足，不能全面评价预算的绩效。

5.预算系统与信息系统不统一。ZY医院虽然已经建立了HIS、HRP、OA和预算管理等多个信息系统，但各个系统并未全面互联互通，产生了信息系统的孤岛。各系统之间耦合性高，内聚性低，未能及时共享各系统所产生的数据。

（四）ZY 医院全面预算管理问题原因分析

1.医院管理层缺乏对全面预算管理的理念认识。编制过程未结合医院的发展规划，只是为完成主管部门布置的年度工作任务，为申请财政补助经费而编制。

2.部门之间协同配合程度不足，未形成医院相关业务单元协同参与全面预算管理的理念。预算业务工作只是停留在预算上报阶段，相关业务单元参与预算管理全过程的积极性、主动性不高。

3.预算编制方法不完善。预算编制只采用传统编制方法，导致医院预算编制结果的科学、合理、准确度欠缺，预算编制缺乏弹性。

4.全面预算管理中预算编制人员不足。医院未独立设置专职的预算管理部门，医院部门中兼职工作人员进行预算的编制，导致预算编制结果与医院战略目标不相匹配。

三、ZY 医院全面预算管理的改进措施

针对医院目前预算管理方面存在的这些问题，ZY医院按照制度和环境的要求，通过不断强化预算过程管控，改进了预算绩效考核评价机制。

（一）完善预算编制的组织机构和编制流程

ZY医院在逐步开展全面预算管理的活动中，建立了一套完善独立的组织体系。将预算管理权限赋予预算业务归口管理科室，包括决策、管理、执行、监督等职能，使归口管理功能真正得以实现。

表2 医院全面预算管理决策机构职责分工

表3 医院全面预算责任网络

表4 预算编制操作程序表

（二）健全预算编制的内容

ZY医院在全面预算管理中，预算编制按照“以收定支、收支平衡，统筹兼顾、保证重点”的相关规定，对以前年度预算执行情况进行全面分析研究，根据事业发展计划全面统筹，本着先急后缓，先重后轻，量入为出，量力而行，对重大事项进行科学研究和论证，结合医院自身的战略目标，进行预算编制。

（三）多种预算编制方法相结合

ZY医院综合利用各种预算编制方法的优势，通过对编制方法的经济性、合理性、实施可行性进行比较，最终选择优化适用的编制方法。

（四）预算系统与信息系统相融合

ZY医院通过将全面预算系统与其他系统进行数据集成，实现数据共享，减少数据的录入量和数据差错，实现数据联动和汇总。实施多系统数据交互，自动获取执行数据，更新预算执行数据，实现预算动态控制。通过信息化手段对物流、资金流和业务流的信息整合，提供预算编制所需的基础数据，全方位地监控预算编制、预算分析全过程。及时归并处理发生的业务数据，实现业务处理流程的自动预警及流程跟踪管理，有效地进行多查询条件、多维度的预算分析。

四、改进公立医院全面预算管理的实践经验

ZY医院以整体战略和运营目标为中心，突出预算目标的整体性和综合性，建立了一套完整的预算管理体系，结合医院业务特点，梳理业务数据的相关关系，最终搭建了预算模型；将临床等服务业务科室的业务指标作为预算编制的起点，参照历史数据，根据管理要求确定相关数据比例关系，并作为预算编制的基本依据。通过编制全周期的项目预算掌握项目全貌，统揽全局，对项目进行总体控制。

五、关于全面预算管理开展到成熟阶段的一些思考

医院为实现全面预算管理的预期效果，必须通过制度控制和优化管理流程明确医院内部各部门之间的权利、责任，化解预算管理过程中出现的冲突和矛盾。通过信息系统构建预算管理、成本管理、绩效管理、会计核算“四位一体”的财务信息共享模式，包括建立预算指标、会计科目、绩效指标的对照关系，建立预算单元、绩效单元、成本单元的对照关系，提供“动态预算”等。最终通过对审批后的数据进行联动计算，自动更新相关预算数据。横向确保全部门、全科室纳入预算管理体系，纵向确保预算责任能够深化、分解到各级预算责任中心。