原发性IgA肾病合并高尿酸血症的临床病理特点及与不良肾脏结局的相关分析

詹元英，梁辑，郑颖来

(海口市第三人民医院肾内科，海南 海口 571100)

原发性IgA肾病占我国原发性肾小球疾病的30%～45%，由IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区所致，其中30%～40%患者在确诊10～20年内进展为慢性肾衰竭期[1-2]。高尿酸血症是原发性IgA肾病的常见合并症，与血尿酸水平正常的患者相比，合并高尿酸血症患者的临床及病理特点可能存在一定差异。同时，临床研究发现，控制尿酸水平治疗有助于保护肾功能，减轻病理损伤。有报道[3-4]指出，血尿酸水平与原发性IgA肾病疾病进展有着密切联系，高尿酸血症与患者不良肾脏结局的关系也因此成为研究热点。本研究旨在探讨原发性IgA肾病合并高尿酸血症的临床病理特点，分析其与不良肾脏结局的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年9月海口市第三人民医院诊治的110例原发性IgA肾病患者为研究对象，根据血尿酸(SUA)水平不同分为研究组(合并高尿酸血症，n=42)和对照组(SUA水平正常，n=68)。入选标准：(1)入院时经肾活检病理确诊，且估算肾小球滤过率(eGFR)>15 mL·min-1·(1.73 m2)-1；(2)临床及肾脏病理资料完整；(3)获得随访≥12个月。排除标准：(1)相关资料欠缺；(2)继发性IgA肾病，或合并其他类型肾小球疾病；(3)合并严重感染、创伤、系统性红斑狼疮等疾病。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 (1)临床资料：包括患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、血尿阳性(+)、eGFR、尿素氮、24 h尿蛋白、高血压、血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)。(2)肾脏病理资料：均由资深肾内科医师在B超引导下完成穿刺活检术，肾脏病理标本按照牛津病理分型标准[5]描述：系膜细胞增生(M1>0.5分，M0≤0.5分)；节段性肾小球硬化 (S1有，S0无)；毛细血管内增生(E1有，E0无)；肾小管萎缩或间质纤维化比例(T0≤25%、T1 26%～50%、T2>50%)。

1.2.2 高尿酸血症诊断标准及不良肾脏结局的判定 高尿酸血症诊断标准：男性SUA>420 μmol/L，女性SUA>360 μmol/L。以肾脏穿刺活检术当天为随访起点，1次/ 3个月门诊随访，随访时间≥12个月。若Scr较基线值倍增，或eGFR较基线值下降≥50%，或进展至终末期肾脏病(ESRD)，判定为不良肾脏结局。

1.3 观察指标

(1)患者临床资料；(2)患者肾脏病理特征；(3)患者病理特征与不良肾脏结局的相关性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、BMI、血尿(+)、TC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组男性占比、高血压发病率、尿素氮、24 h尿蛋白、Scr、Cys-C、TG水平高于对照组(P<0.05)，eGFR低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者肾脏病理特征比较

两组患者系膜细胞增生、节段性肾小球硬化及毛细血管内增生比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组肾小管萎缩或间质纤维化的病变程度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肾脏病理特征比较[n(%)]

2.3 患者病理特征与不良肾脏结局的相关性

两组患者随访时间分别为12～19个月、12～21个月，中位随访时间均为15个月。研究组有10例出现不良肾脏结局，发生率23.81%，其中7例Scr倍增，3例ESRD；对照组有6例出现不良肾脏结局，发生率8.82%，其中5例Scr倍增，1例ESRD。研究组不良肾脏结局发生率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.691，P<0.05)。将“高尿酸血症”作为分类自变量纳入Cox回归方程，赋值：高尿酸血症=1，血尿酸正常=0，校正性别、年龄、BMI、高血压、尿素氮、24 h尿蛋白、肾脏病理分型等因素后，多因素Cox分析显示，高尿酸血症是原发性IgA肾病患者不良肾脏结局的独立危险因素(R=2.750，P<0.05)。见表3。

表3 患者病理特征与不良肾脏结局的相关性

3 讨论

原发性IgA肾病是ESRD的主要病因，早诊断、准确评估病情和早治疗，对延缓IgA肾病进展、减少不良肾脏结局发生尤为重要。原发性IgA肾病进展至ESRD的影响因素报道较多，其中性别、大量蛋白尿、诊断时肾功能不全、合并高血压、脂质代谢紊乱、肾脏病理分型等危险因素已得到医学广泛认可[6]。近些年，高尿酸血症作为原发性IgA肾病疾病进展的新型危险因素引起学者关注，临床发现原发性IgA肾病患者的高尿酸血症发生率明显高于自然人群。相关报道[7]发现，SUA水平与原发性IgA肾病患者24 h尿蛋白、Scr、Cys-C、血压有紧密相关性，与SUA水平正常的IgA肾病患者比较，合并高尿酸血症的IgA肾病患者发生不良肾脏结局的风险增加2～3倍。种种迹象表明，高尿酸血症在原发性IgA肾病疾病进展中扮演了重要角色，临床上对合并高尿酸血症的原发性IgA肾病患者需引起高度重视，故本文对此展开临床病理特点和不良肾脏结局分析。

本研究显示，研究组男性占比高于对照组(P<0.05)，表明原发性IgA肾病合并高尿酸血症的现象在男性群体更为突出，原因可能与男性雄激素诱导肾脏尿酸吸收转运、提高SUA浓度有关[8]。研究组高血压发生率高于对照组(P<0.05)，目前认为SUA可激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，进行性引起肾小球肥厚改变和血管损害，肾脏自我调节功能下降，血压升高。此外，SUA通过诱导肾远端上皮性钠通道，干扰损害肾脏排钠功能，导致钠水潴留，心脏收缩加强，心输出量增加，导致血压升高。研究组尿素氮、24 h尿蛋白、Scr、Cys-C、TG水平均高于对照组(P<0.05)，eGFR低于对照组(P<0.05)，表明原发性IgA肾病合并高尿酸血症患者的肾功能受损和血脂异常程度更加严重，原因是SUA水平升高与患者肾功能减退有直接关联，eGFR下降是其主要表现，SUA水平升高会降低酶活性，上调人肝细胞内的果糖激酶，刺激肝细胞内TG堆积。

病理特征分析发现，研究组以MM1S1E0T0多见，对照组以M1S0E0T0多见，研究组节段性肾小管萎缩或间质纤维化的病变程度高于对照组(P<0.05)，表明合并高尿酸血症患者的肾脏病理损伤更严重，原因可能是随着SUA水平升高，会刺激血管平滑肌细胞增加，血管内皮功能发生障碍，同时通过激活RAS、促进氧自由基和炎症介质释放等途径，引起肾小球小动脉变粗、硬化，肾小球缺血缺氧，肾小管间质损伤，最终诱发肾小管萎缩，或肾间质炎症细胞浸润和纤维化。有报道[9]指出，SUA水平可作为肾小管间质损伤的评估指标。本研究显示，研究组不良肾脏结局发生率高于对照组(P<0.05)，多因素Cox分析发现，高尿酸血症是原发性IgA肾病患者发生不良肾脏结局的独立危险因素(P<0.05)，印证了高尿酸血症与原发性IgA肾病预后的紧密关系。有报道[10]还发现，原发性IgA肾病合并高尿酸血症患者接受降尿酸治疗5年后eGFR无明显下降，而未接受降尿酸治疗者eGFR下降明显，表明积极控制SUA水平，有助于减少肾脏损伤和保护肾功能。

综上，原发性IgA肾病合并高尿酸血症患者的临床表现和肾脏病理损伤更为明显，需引起临床重视，高尿酸血症是不良肾脏结局发生的危险因素，临床治疗中应积极控制SUA水平，减缓疾病进展。本研究的不足在于为单中心回顾性队列研究，且样本量偏少，可能对研究造成一定干扰和偏倚。