静脉腔内激光与传统手术治疗对下肢静脉曲张的近期疗效对比

赵超峰，高翔

(1.亳州市中医院普通外科，安徽 亳州 236800；2.安徽中医药大学第二附属医院外科，安徽 合肥 230000)

下肢静脉曲张为临床常见周围血管疾病，其发病与肥胖高大体型、长时间站立工作、饮食习惯等多种因素相关，以下肢皮下蚯蚓状曲张静脉团块为主要体征，还常伴乏力、患肢酸胀等临床表现，影响日常生活[1]。在下肢静脉曲张病变累及深静脉时，可出现皮肤营养障碍性病变，引起静脉性溃疡，甚至导致静脉血栓、肺栓塞，威胁患者生命健康，故及时治疗有一定的必要性[2]。保守疗法可在一定程度上促静脉血液回流，但多适用于病变局限、症状较轻者，手术治疗仍为下肢静脉曲张的高效疗法[3]。虽然传统大隐静脉高位结扎与剥脱术联合治疗的疗效显著，但该术式创伤大、出血多，术后疼痛严重、恢复慢，且伴较多切口瘢痕，进而导致患者的接受度有限[4]。随着微创技术的快速发展，静脉腔内激光(endovenous laser treatment,EVLT)也逐渐应用于下肢静脉曲张治疗中，具有创伤小、恢复快、瘢痕小等优点，但可并发皮肤灼伤等并发症，且复发率不低[5]。基于此，本研究回顾性分析114例下肢静脉曲张患者临床资料，比较EVLT与传统手术治疗的近期应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年9月至2020年2月亳州市中医院收治的114例下肢静脉曲张患者的临床资料，其中59例接受EVLT治疗 (EVLT组，97肢)，55例接受传统大隐静脉高位结扎与剥脱术联合治疗(对照组，91肢)。纳入标准：经下肢静脉彩色超声确诊为下肢静脉曲张；年龄>18岁；临床资料完整。排除标准：合并下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎、曲张静脉内血栓；伴动脉瘤或周围动脉疾病；伴心肺系统障碍、严重系统性疾病；下肢血管手术史；术中需行深静脉瓣膜功能重建。EVLT组中，男性30例，女性29例；病程2～25年，平均(15.39±4.12)年；单肢21例，双肢38例；临床分级[临床/病因学/解剖学/病理生理学(clinical/etiological/anatomical/pathophysiological,CEAP)]C2级24例，C3级25例，C4级37例，C5级8例，C6级3例。对照组中，男性27例，女性28例；病程2～23，平均(14.81±4.05)年；单肢19例，双肢36例；CEAP分级C2级25例，C3级23例，C4级35例，C5级6例，C6级2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 EVLT组 给予EVLT治疗：仰卧位，行连续硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾，在内踝上方利用16号套管穿刺针穿刺大隐静脉；采用Seldinger技术向大隐静脉近侧置入超滑导丝，并经导丝导入5F导管，再导入光纤至腹股沟韧带下1～1.5 cm，经超声确定光纤位置；设定激光治疗仪功率28 W，激光边治疗边回撤光纤速度为2 mm/s；在治疗小腿时，调整功率为18 W，完成大隐静脉主干的激光治疗；对于交通支静脉瓣膜功能不全的肢体，术中同时行交通支切断结扎术；对静脉曲张成团导入激光困难处可切小口，分段剥脱结扎曲张静脉。

1.2.2 对照组 予以传统大隐静脉高位结扎+剥脱术治疗：仰卧位，行连续硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾，在卵圆窝处做一5 cm切口，暴露大隐静脉；结扎大隐静脉5个属支，高位结扎大隐静脉近端，剥脱远端大隐静脉主干；根据术前标记分段剥脱结扎局部曲张静脉，缝合切口；交通支静脉瓣膜功能不全的肢体，术中同时行交通支切断结扎术。两组术后处理基本一致：术后患肢弹力绷带加压包扎，术后2 d解除弹力绷带卧床休息(下床活动时仍需施加弹力绷带加压)；术后抬高患肢，高于心脏水平面20～30 cm；术后预防性使用抗血栓形成药物低分子肝素钙5 000 U，皮下注射，1次/d，治疗2 d；腹股沟切口7 d拆线，小腿切口10 d拆线，加压包扎14 d，并用弹力袜束缚12周。

1.3 观察指标

(1)临床疗效[6]：术后12周，根据临床症状及影像学检查分为三个等级，其中治愈：无可见曲张静脉、彩色超声检查无返流；显效：伴较小的可见曲张静脉、彩色超声检查发现少量返流；无效：曲张静脉无变化、彩色超声检查见明显返流。总有效率=(治愈+显效)/总有效×100%。(2)手术相关指标：手术时间、术中出血量、切口数量、切口长度。(3)术后恢复情况：术后镇痛药物应用、术后住院时间。(4)术后并发症发生情况。(5)术前及术后3 d应激反应：采用酶联免疫分析法试剂盒(美国贝克曼库尔特公司)检测血清C反应蛋白(C reactive protein,CRP)水平，采用化学发光法试剂盒(德国罗氏公司)检测血清皮质醇(cortisol,COR)水平。(6)术后8周、12周切口瘢痕状况：使用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)[7]评估，量表总分0～15分，评分越高，瘢痕越严重。(7)术后8周、12周切口美容满意度：采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[8]评估，量表总分0～10分，评分越高，满意度越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组手术相关指标比较

EVLT组的手术时间、术中出血量、切口数量、切口长度均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后恢复情况比较

EVLT组术后镇痛药物应用率及术后住院时间均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.4 两组术后并发症发生情况比较

两组静脉炎、皮肤烧灼发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；EVLT组术后皮下血肿、隐神经损伤发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 两组手术前后应激反应比较

术后3 d时，两组血清CRP、COR均较术前升高(P<0.05)，且对照组高于EVLT组(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后血清CRP、COR比较

2.6 两组术后切口瘢痕状况、切口美容满意度比较

术后12周时，两组切口瘢痕VSS评分较术后8周降低(P<0.05)，美容满意度VAS评分较术后8周升高(P<0.05)；且术后8周及12周时，EVLT组切口瘢痕VSS评分低于对照组(P<0.05)，美容满意度VAS评分高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组术后切口瘢痕VSS、美容满意度VAS评分比较

3 讨论

EVLT是一种利用激光热能及组织激光效应，直接、间接损伤静脉壁，引起血液凝固、血管收缩，使静脉纤维化，而达到永久性闭塞曲张静脉效果的微创术式[9]。徐明月等[10]指出，EVLT以激光烧灼代替传统分段剥脱术，可利用一个小切口烧灼闭合大隐静脉主干及小腿曲张静脉，不仅减少切口、降低创伤，也缩短手术时间。本研究也发现，EVLT组的手术时间、术中出血量、切口数量、切口长度均低于对照组，与上述学者研究结果一致。因此，EVLT应用于下肢静脉曲张治疗中，能发挥其微创优势，缩短手术时间，降低手术创伤。

EVLT通过激光产生的热量，使组织气化损伤静脉壁，造成内皮细胞变性坏死，引起静脉壁结构受损，诱导静脉全程血栓形成，引发管腔闭塞[11]。EVLT术中引起的静脉壁广泛损伤，是否会增加患者应激反应，本研究也对其进行探究，结果发现，两组术后3 d血清CRP、COR水平均较术前升高，但对照组高于EVLT组。由此可见，两种手术疗法均能可增强患者术后应激反应，而EVLT疗法引起的应激反应小于对照组。这可能与EVLT术中引起的组织热损伤多局限于静脉内，而传统大隐静脉高位结扎+剥脱术切口多，术中暴力剥离曲张静脉，可损伤周围组织，造成较大的创伤有关[12]。本研究还表明，EVLT组术后镇痛药物应用率及术后住院时间均低于对照组，且EVLT术后疼痛较小，患者恢复情况较好，与Kong等[13]研究结果一致。

EVLT治疗的关键是静脉壁的完全纤维化，术中处理不彻底，可造成术后早期复发，影响手术疗效[14]。本研究中，两组临床疗效比较，差异无统计学意义，且总有效率均高达100%。因此，EVLT治疗的近期疗效与传统手术治疗相当。此外，曲张静脉位置浅表，皮下组织菲薄，极易造成EVLT操作过程中灼伤皮肤[15]。然而，本研究中，两组静脉炎、皮肤烧灼等并发症发生情况比较，差异无统计学意义，且EVLT组术后皮下血肿、隐神经损伤发生率低于对照组。由此可见，EVLT术式的并发症较少，可通过术中激光发射功率调整等方式减少皮肤烧灼等并发症的发生，并且其微创的优势又能降低皮下血肿、隐神经损伤等并发症的发生风险，安全性较高。

研究[16]指出，EVLT治疗能减小手术切口，术后瘢痕小，美观性较高。但就EVLT术后瘢痕状况进行客观、系统的评估鲜少。本研究则对患者术后瘢痕状况综合评估，发现两组切口瘢痕VSS评分均随术后时间的延长而降低，但EVLT组的术后降低趋势更显著，进而证实，EVLT治疗较传统手术治疗对患者产生的瘢痕显著减少，美容效果较好。此外，本研究还对两组切口美容满意度进行分析，结果显示，两组美容满意度VAS评分随术后时间的延长升高，且EVLT组的术后升高趋势更显著。因此，EVLT治疗瘢痕小，患者的满意度较高，对医疗治疗的改善有着积极的意义。

综上，EVLT治疗的临疗效与传统手术治疗相当，可降低手术创伤、减轻术后应激反应，缩小切口及瘢痕，减少并发症，提高下肢静脉曲张患者的瘢痕美容满意度。