常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值

叶大才，陈潇，范显文，梁明飞，莫辉，江小龙

(梧州市工人医院普外科二区，广西 梧州 543000)

腹腔镜手术使多种疾病实现了微创治疗，并逐渐成为胆囊良性疾病的标准术式[1]。传统开腹胆囊切除术因创伤性较大，容易引发切口感染等并发症，影响患者术后恢复，而在腹腔镜下行胆囊切除术则可有效降低手术创伤[2-3]。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是将微创治疗技术与美容技术相结合的一种全新治疗方式，相比传统腹腔镜切除术，综合疗效更理想，且可满足美观要求，具有微创、安全及美观的特性[3-4]。本研究旨在探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的应用价值，并与传统腹腔镜胆囊切除术相比较，借以分析其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年1月梧州市工人医院70例行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者为研究对象，依据手术方式不同分对照组和观察组，每组各35例。对照组中，男性20例，女性15例；年龄31～61岁，平均(45.25±6.68)岁；胆囊息肉8例，胆囊结石27例。观察组中，男性21例，女性14例；年龄33～60岁，平均(44.18±6.07)岁；胆囊息肉6例，胆囊结石29例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年)》的诊断标准[5]；(2)自愿行腹腔镜胆囊切除术；(3)符合腹腔镜手术指南；(4)签署知情同意书；(5)获取医院伦理委员会同意。排除标准：(1)存在腹部手术病史；(2)伴随心肺疾患不能耐受气腹；(3)伴随急性炎性发作及其他严重合并症；(4)存在胆囊萎缩。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者术前禁食禁水，气管插管全麻；术前置入胃管胃肠减压，头高脚低体位，向左侧倾斜15°。手术器械用日本奥林巴斯直径10 mm 30°腹腔镜。对照组患者行常规3孔法腹腔镜胆囊切除术：在脐下缘作约1.0 cm切口置入10 mm Trocar作为观察孔，上腹及右上腹作约1.0 cm及0.5 cm切口置入10 mm Trocar及5 mm Trocar作为操作孔。观察组患者行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术：于肚脐上轮作约15 mm切口，置入10 mm Trocar及自制单孔通道装置。常规操作按胆囊切除术规程进行。术后即时拔除胃管，常规心电监护6 h，肛门排气后进食，对症支持等治疗。术后注意病人不适主诉的询问、生命体征情况，伤口愈合情况、住院费用、各种手术并发症的发生处理情况等指标的监测。

1.2.2 疗效判定 有效为腹腔镜完成完全胆囊切除术，无中转开腹、无副损伤、无大出血等严重并发症；无效为腹腔镜不能完成完全胆囊切除术，需要中转开腹，或者出现副损伤、大出血等严重并发症。

1.3 观察指标

(1)手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、首次下床时间、总切口长度及愈合效果、住院时间、治疗费用。(2)疼痛情况：术后1 d及2 d采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法评估患者不同状态下疼痛评分[5]，总分0～10分；0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛。(3)应激因子及炎症因子水平：术前与术后24 h采集患者静脉血4 mL，离心分离取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清应激因子皮质醇(cortisol，COR)与促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)及炎症因子超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素-6水平(interleukin-6，IL-6)水平，试剂盒分别购于上海科顺生物科技有限公司、上海联祖生物科技有限公司、江莱生物有限公司，操作严格按说明书进行。(4)术后并发症发生率：包括渗血、切口感染等。(5)满意度及伤口愈合情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者治疗总有效率、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术时间长于对照组(P<0.05)，平均首次下床时间、治疗费用及总切口长度小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比结果

2.2 两组患者术后疼痛情况比较

术后1 d和2 d，观察组患者术后1 d和2 d静息及活动时VAS评分小于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛情况比较分)

2.3 两组患者应激因子水平比较

术前，两组患者COR、ACTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组两组患者COR、ACTH水平均高于术前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者应激因子水平比较

2.4 两组患者炎症因子比较

术前，两组患者Hs-CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组两组患者Hs-CRP、IL-6水平均高于术前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较

2.5 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者术后出现切口轻度渗血1例，经过局部压迫止血成功；对照组患者术后患发生切口轻度感染2例，经过换药好转。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 两组患者满意度及伤口愈合情况比较

观察组患者满意度大于对照组(P<0.05)；观察组患者Ι期愈合率高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者满意度及伤口愈合情况比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术自应用于临床，操作技术不断提升，在外科疾病治疗中的应用日渐成熟[6-8]，手术方式由传统的三孔腹腔镜切除术发展为经脐单孔腹腔镜切除术，后者具有的微创、美观的优势，使其成为目前已成为胆囊切除术首选术式[9-10]。

本研究结果显示，两组患者治疗总有效率、术中出血量、住院时间均无明显差异(P>0.05)；观察组患者手术时间长于对照组(P<0.05)；平均首次下床时间、治疗费用及总切口长度小于对照组(P<0.05)。原因在于两种腹腔镜手术均有创伤性较小的优势，而经脐单孔术式相对复杂，对临床医生的操作要求较高，所用手术时间较长；但其切口少而且短，创伤性减小，患者恢复较快[11-12]。术后，观察组患者静息及活动时VAS评分均低于对照组(P<0.05)，表明经脐单孔术式治疗患者术后疼痛程度较轻，可能与该术式创伤性小有关。

本研究发现，观察组患者手术后出现切口轻度渗血1例；对照组患者术后发生切口轻度感染2例，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明经脐单孔腹腔镜胆囊切除术不会增加术后并发症发生风险，两种手术方式均有较高安全性。手术创伤会造成机体代谢与功能改变，引发内分泌系统与免疫系统异常，激活中性粒细胞与血管内皮细胞，导致中性粒细胞与血管内皮细胞释放多种炎性因子[13-14]。本研究中，两组患者术后应激因子COR、ACTH及炎症因子Hs-CRP、IL-6均升高(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.05)，表明经脐单孔术式手术后患者的应激反应及炎症反应较轻，原因是该术式创伤性较小，这对患者术后伤口愈合及恢复有积极意义。此外，两组患者治疗效果虽然无明显差异(P>0.05)，但观察组患者Ι期愈合率较高，满意度较好，原因与经脐单孔术式创伤小，术后应激及炎症反应轻，脐孔褶皱可隐藏手术瘢痕，对外观影响相对较小等有关。

常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术属于经自然腔道内镜手术的术式，融合了微创与美观实现腹壁无瘢痕显露手术[15-16]。但对于操作者的要求较高，难度较大，术前应做好充分评估。操作中手术视野与显露范围受限，且手术时间相对较长，需要操作者凭借熟练的器械操作技能方能完成手术。在手术中需遵循先易后难的操作原则，大范围展开胆囊三角，应用直角钳后三角入路，有助于快速明确胆囊管及胆囊动脉。

综上，常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术较传统腹腔镜胆囊切除术治疗效果好，疼痛及炎症反应轻，值得临床推广。