双相情感障碍患者经过急性期治疗后残留抑郁症状与社会功能的相关性研究

郭城伟，张玲

(首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 西城 100088)

随着工作和生活压力的增加，精神性疾病的发病率也越来越高，且发病人群呈年轻化趋势[1]。双相情感障碍(bipolar disorder，BD)是常见的精神疾病，临床表现为躁狂和抑郁症状反复交替发作，病情反复且表现多样，具有发病率高、复发率高和致残率高等特点[2]。目前，治疗BD的方式有心理辅导、药物治疗等，但仍有部分患者在急性期治疗后残留一种或一种以上的症状，这些症状虽然达不到BD的诊断标准，但可能成为复发的早期症状，对患者社会功能影响较大[3-4]。BD患者稳定期症状残留的比例较大，社会功能损害程度大[5]。然而，目前关于BD急性期治疗后残留抑郁症状与社会功能相关性的研究较少，因而本研究拟通过分析BD患者残留抑郁症状与社会功能关系，探究导致患者社会功能受损的影响因素，为进一步提高BD的临床疗效提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2017年6月在首都医科大学附属北京安定医院抑郁症治疗中心住院的240例患者作为研究对象。纳入标准：(1)18～65岁；(2)符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)诊断标准的BD Ⅰ型或BD Ⅱ型[6]；(3)最近1次发作已经过12周治疗；(4)入组时17项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale for depression-17-item，HAMD-17)评分≤14分，且杨氏躁狂量表(Young mania ratings scale，YMRS)评分≤12分；(5)患者本人签署知情同意书。排除标准：(1)无法理解量表内容者；(2)重大慢性躯体疾病者；(3)罹患既往重大脑外伤史；(4)妊娠、哺乳期妇女。本研究通过医院伦理委员会审查且患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 人口学资料收集 采用自编调查表收集患者人口学资料(包括年龄、性别、婚姻、文化程度、就业情况等)和疾病基本特征(包括首次发病年龄、总病程、治疗用药、双相临床类型、本次疾病发作形式、总发作次数、家族史等)。

1.2.2 残留抑郁症状与社会功能评估 由高年资精神科医师使用HAMD-17、YMRS、社会功能缺陷筛选量表(social disability screening schedule，SDSS)对急性期治疗后患者进行评估。急性期的有效治疗被定义为自本次发作后接受12周的药物治疗(包括住院治疗和出院后的治疗)，且目前HAMD-17≤14分，YMRS≤12分。QIDS-SR16单条目得分≥1分为存在单个残留抑郁症状的依据。(1)HAMD-17：他评量表，分数越高，抑郁症状越重。(2)YMRS：他评量表，分数越高，躁狂症状越严重。(3)SDSS共包括10个项目：职业和工作、社会性退缩、父母职能、婚姻职能、家庭职能、家庭内活动、家庭外社会活动、对外界的兴趣和关心，个人生活自理、责任心和计划性；采用四级评分法，0分为无异常或仅有轻微缺陷，1分为确有功能缺陷，2分为严重功能缺陷，若该项目不适合该患者则记为9分，不计入总分。根据患者SDSS总得分将患者分为两组，≥2分为社会功能缺陷组，<2分为无社会功能缺陷组。(4)QIDS-SR16：抑郁症状自评量表，共16个条目，采用0～3分进行4级评分，分数越高，表明症状越严重。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 人口学及临床资料

共纳入240例患者，男性113例(47.08%)，女性127例(52.92%)。根据SDSS得分情况分为两组：社会功能损伤组(n=63)与社会功能未损伤组(n=177)。两组年龄、受教育程度、工作情况、BD家族史、首次发作年龄、首发疾病类型方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组在性别方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 人口学及临床资料比较

续表1

2.2 两组残留抑郁症状比较

社会功能损伤组的5项残留抑郁症状(感觉沮丧、睡眠过多、入睡困难、兴趣减退、坐立不安)比例均高于社会功能未损伤组(P<0.05)。见表2。

表2 两组残留抑郁症状比较[n(%)]

2.3 社会功能损伤的多因素Logistic回归分析

将组间差异比较有统计学意义的症状指标和性别作为自变量，社会功能损伤作为因变量，构建多因素Logistic回归分析发现，在多因素控制的情况下，残留抑郁症状中感觉沮丧(OR=1.962，P<0.05，95%CI：1.219～3.159)、睡眠过多(OR=1.534，P<0.05，95%CI：1.132～2.079)、兴趣减退(OR=1.631，P<0.05，95%CI：1.029～2.585)、坐立不安(OR=1.950，P<0.05，95%CI：1.116～3.410)为社会功能损伤的影响因素。见表3。

表3 社会功能损伤的多因素Logistic回归分析

3 讨论

BD是以心境发生改变为主的精神障碍，患者伴有行为、认知、心理生理和人际关系的紊乱，临床表现为抑郁和躁狂两种极端心境[7]。虽然BD经过药物治疗后可取得较好疗效，但仍有一部分患者在急性期治疗后有残留抑郁症状，导致患者在家庭或社会环境中缺乏正向、有益的心理环境，社会功能下降，影响全面康复[8]。BD患者社会功能损害的表现为婚姻调节能力下降、社交退缩、工作能力下降等，严重影响患者生活质量，增加疾病负担。本研究中，BD患者经急性期治疗后仍有26.25%(63/240)的患者存在社会功能损伤，而存在残留抑郁症状的患者功能损伤比例高于无残留抑郁症状患者，与陈旭等[9]研究一致。经急性期治疗后症状残留提示BD疾病的不稳定性，对患者社会功能的恢复造成负面的影响，增加复发的风险。因此，在BD患者的治疗中，应加强认知行为、家庭及人际关系等社会心理干预，减少患者残留抑郁症状和改善社会功能[10-11]。本研究还显示，治疗后社会功能受损患者中女性的比例大于男性，分析原因可能为女性来自于职场和家庭的双重压力均高于男性，且女性在性激素的影响下更为敏感，更易受到外界刺激。且女性患者应对社会刺激的行为模式与男性不同，临床表现更为复杂[12]。

BD患者经治疗后仍有一部分患者没有达到理想的治疗效果，存在残留抑郁症状[13]。一项多中心研究[14]显示，抑郁症患者在经过急性期治疗后，有近半数患者存在残留抑郁症状，主要症状包括注意力/决策力下降、睡眠不深、精力不足等。本研究中，社会功能损伤组的残留抑郁症状中感觉沮丧、睡眠过多、入睡困难、兴趣减退、坐立不安的比例高于社会功能未损伤组，进一步分析显示，感觉沮丧(OR=1.962)、睡眠过多(OR=1.534)、兴趣减退(OR=1.631)、坐立不安(OR=1.950)残留抑郁症状为社会功能损伤的影响因素，与既往研究[15-16]基本相似。治疗后残留抑郁症状与患者社会功能关系密切，残留抑郁症状过多可导致社会功能受损更为严重，从而降低患者生活质量[17]。睡眠问题是最常见的残留抑郁症状，发作急性期存在睡眠障碍的BD患者经有效治疗后残留的症状较多，且急性发作期睡眠障碍是影响治疗后残留抑郁症状的独立危险因素[18]。经过系统治疗后痊愈的患者中仍有40%存在睡眠障碍，睡眠节律紊乱影响神经功能恢复，从而对社会功能产生影响[19]。而残留抑郁症状中抑郁情绪常导致疾病慢性化和复发，进一步影响患者各方面社会功能；残留躁狂症状可对患者自控能力及财务管理能力产生影响，使社会功能难以康复。本研究为单中心、小样本量的调查研究，未对患者进行跟踪随访，未分析患者残留抑郁症状好转后是否也对社会功能恢复产生影响。另外，本研究未对患者疾病的基线水平进行采集，研究结果相对片面，仍需进行大样本、多中心的前瞻性研究，以进一步为临床治疗提供更为科学的依据。

综上，BD患者经急性期治疗后残留抑郁症状与社会功能具有相关性，提示在BD的治疗中应重点关注患者是否存在感觉沮丧、睡眠过多、兴趣减退、坐立不安的残留抑郁症状，根据实际情况进行适当的干预，降低其社会功能损伤程度，最大限度地恢复患者的社会功能。