肾结石伴无功能肾合并肾盂癌的漏诊分析*

韦堂墙 李云祥 郭晓光 张宗平 伍季 王安果

(南充市中心医院·川北医学院第二临床医学院 1.泌尿外科;2.病理科, 四川 南充 637000)

肾结石为泌尿外科常见病、多发病。肾盂癌发病率相对肾结石少见，其发病率约占尿路上皮细胞肿瘤的4%～6%，病理类型最常见的是尿路上皮细胞癌，约占90%，其次为鳞状细胞癌，占比少于10%，腺癌罕见，占比少于1%[1]。肾结石引起的梗阻积水、长期机械刺激、感染等可造成肾盂肿瘤的发生[2]。临床中肾结石合并肾盂癌的病例较为少见，而且由于结石症状明显，往往使诊断者常满足于结石诊断，而忽略合并肾盂癌可能，此外随着医学的发展及人群健康意识的提高，肾结石合并尿路长期梗阻的情况越来越少，临床上遇见肾结石伴无功能肾合并肾盂癌患者比以前更罕见，且其临床症状隐匿，极易漏诊，导致错过最佳治疗肾盂癌的时机，进而造成患者预后不佳[3-4]。现对我院近5年收治的4例肾结石伴无功能肾合并肾盂癌患者资料进行总结分析，探讨其漏诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年6月～2019年6月收治的4例肾结石伴无功能肾合并肾盂癌患者为研究对象，4例患者均根据术后组织病理学检查确诊，见表1。

表1 患者主要临床资料

1.2 诊治过程

患者1：男性，78岁，左侧腰痛6月，加重伴发热1周。6月前行经皮左肾穿刺造瘘术，引流大量脓液。查体：体温39.4 ℃，心率：110次/min，血压92/50 mmHg，左肾造瘘管每日引流出脓液约300 mL，脓液无减少趋势，并伴粘液样成分。尿常规示：白细胞 3000/HP，红细胞54/HP；尿培养示：大肠埃希菌(+)。血常规示：白细胞23×109/L; 彩超显示：左肾多发结石伴左肾重度积水，左侧输尿管下段结石伴近段输尿管扩张；静脉尿路造影(Intravenous Urography, IVU)显示：左肾铸型结石，左肾未显影，左侧输尿管下段结石，膀胱结石，右侧尿路显影正常(图1)；腹部CT平扫显示：左肾盂、肾盏、肾盂输尿管移行部多发结石，左肾周围渗出改变，左肾盂、肾盏重度积水、扩张，左肾体积明显增大，皮质菲薄(图2A～B)，术前未行CT三维重建，术后对术前CT图片三维重建提示左肾内软组织影，不排除肿瘤可能(图2C)。肾核素动态显像显示：肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate, GFR)，左肾：5.3 mL/min，右肾：39.2 mL/min。左肾结石15年，左侧输尿管结石体外震波碎石术后5年，冠状动脉内支架置入术6月。术前主要诊断：左肾输尿管结石伴左肾积脓，左肾无功能，脓毒血症，膀胱结石。有效抗感染治疗下行开放性左肾输尿管切除术及膀胱切开取石术。

图1 患者1静脉尿路造影

图2 患者1腹部CT平扫

患者2：男性，70岁，左侧腰痛伴发热3月。3月前因“左肾结石伴左肾积脓”行经皮左肾穿刺造瘘术，术后患者体温恢复正常，造瘘管引流尿液逐渐由脓性转为清亮，每日尿量约100 mL。查体：左侧腰部见一长约20 cm手术切口疤痕，左肾区有叩痛，未能触及肾的轮廓；尿常规示：白细胞 230/HP，红细胞20/HP，尿培养(-)。血常规示：血小板765×109/L。泌尿系彩超显示：左肾多发结石，左肾重度积水，左肾皮质变薄。外院CTU(Computed Tomography Urography)示：左肾多发结石，左肾皮质变薄，左肾盂肾盏扩展明显(图3)。肾核素动态显像示：GFR，左肾：7.8 mL/min，右肾：35.3 mL/min。骨髓穿刺检查未发现异常。既往史：患者左肾切开取石术后11年，术后结石残留。术前主要诊断：左肾结石伴左肾重度积水，左肾无功能，左肾盂肾炎，血小板增多症。行经腹腔途径左肾切除术。

图3 患者2 CTU

患者3：男性，72岁。右肾结石13年，右侧腰痛3天。查体：无发热，右侧肋脊角叩击痛，小便浑浊；尿常规示：白细胞 1365/HP，红细胞43/HP，尿培养：大肠埃希菌(+)。血常规示：白细胞12×109/L。彩超显示：右肾多发结石，右肾重度积水；IVU显示：右肾多发结石，右侧尿路未显影；腹部CT平扫显示：右肾多发结石伴右肾重度积液，皮质菲薄。术前主要诊断：右肾结石伴右肾积脓，右肾无功能。行右肾切除术。

患者4：女性，74岁。左肾结石16年，左侧腰痛1周入院。查体：左肾区叩痛，未能触及肾的轮廓；尿常规示：白细胞 150/HP，红细胞30/HP，尿培养(-)。彩超显示：左肾多发结石，左肾重度积水，左肾皮质变薄。IVU显示：左肾铸型结石，左肾未显影，右肾显影正常；腹部CT平扫显示：左肾多发结石，左肾皮质变薄，左肾盂肾盏扩展明显。肾核素动态显像显示：GFR，左肾：9.8 mL/min，右肾：37.6 mL/min。术前主要诊断：左肾结石伴左肾重度积水，左肾无功能，泌尿道感染。行左肾切除术。

2 结果

患者1：病理检查结果显示：左肾盂伴左侧肾盂输尿管交界处肠腺癌，肿瘤侵及固有层，pTNM分期：T1N0M0(图4A～E)。胃肠镜检查未发现肠道肿瘤。随访1.5年，局部无复发及远处转移(图4F)。

图4 CT腹部扫描及病理学检查结果

患者2：术后病理检查结果显示：左肾盂高级别尿路上皮细胞癌，肿瘤突破肾被膜，pTNM分期：T4N0M0(图5A)。与患方沟通后，患者不同意行残段输尿管及膀胱袖口状切除，以及到肿瘤科进一步治疗。术后随访半年，发现腹主动脉旁淋巴结多发增大，考虑肿瘤淋巴结转移(图5B)，患方拒绝进一步治疗后失访。

患者3：术后病理检查结果显示：右肾盂尿路上皮细胞癌，未见确切浸润，pTNM分期：T1N0M0(图5C)。患方拒绝行残段输尿管及膀胱袖口状切除。术后随访4.5年，未见肿瘤复发及转移(图5D)。

患者4：术后病理检查结果显示：左肾盂中-高分化鳞状细胞癌，癌细胞累及肾窦脂肪，pTNM分期：T3N0M0(图5E)，患方拒绝行残段输尿管及膀胱袖口状切除，以及肿瘤科进一步治疗。术后半年死于肿瘤复发转移(图5F)。

图5 病理学检查及CT腹部增加扫描结果

3 讨论

既往研究主要讨论肾结石合并肾盂癌，并未详细讨论合并无功能肾的情况[5-8]。本研究重点分析合并无功能肾患者特点，旨在寻找容易漏诊原因。关于肾结石合并肾盂癌方面的论文多为病例报道，大部分为术后发现，容易贻误手术时机或需要二次手术，严重影响预后[6, 9]。合并无功能肾患者进一步增加肾盂癌的诊断难度，本研究肾盂癌漏诊率100%，严重影响患者的精确治疗及预后。

肾结石明显增加患肾盂癌的风险。长期的结石刺激、梗阻、慢性炎症、感染可能促进尿路上皮化生，进而发生肾盂肿瘤[2]。本研究4例患者患肾结石或肾输尿管结石均超过10年，有结石梗阻引起肾重度积水，伴慢性炎症及感染。因此，早期发现和处理肾结石及尿路感染对预防肾盂癌有重大作用。此外，长期结石、梗阻、慢性感染的患者需排除合并肾盂癌。

肾盂癌常见临床症状为血尿，亦可伴有腰痛。肾盂癌的临床症状与肾结石的症状相似或重叠，而肾结石为常见及容易确诊的疾病，本研究患者均有腰痛及镜下血尿，2例患者发热，这些症状都容易用结石梗阻伴感染解释。因此极易忽略合并肾盂癌的诊断，贻误精准治疗。

影像学检查对肾盂癌的诊断具有重要作用[10-13]，但本研究患者中术前影像学检查均未发现肾盂肿瘤，分析漏诊原因如下：因结石梗阻引起集合系内压力升高及容易肾的血供明显减少，造成肾盂内肿瘤生长受限，本研究患者的肿瘤都沿肾盂壁呈片状生长，病灶扁平，造成影像学检查不易发现肿瘤；患者均完全丧失患侧肾功能，IVU或CTU无法显影肾集合系统，故很难在造影片上看到肿瘤；此外因严重梗阻、肾功能衰竭等原因造成含肿瘤细胞的尿液无法进入膀胱，造成尿脱落细胞学的敏感性降低。

以下措施可提高肾盂癌的检出率：首选，当遇到年龄较大、肾结石病史长、长期梗阻、重度肾积水、慢性感染的患者时，需排除合并肾盂癌，尤其是近期临床症状明显加重，难于单纯用肾结石的梗阻伴感染解释，应警惕合并肾盂癌的可能。其次，进一步行尿脱落细胞学、超声造影、CTU或磁共振尿路水成像(Magnetic Resonance Urography, MRU)等检查。虽然因结石梗阻及肾功能衰竭会明显降低尿脱落细胞学的敏感性，但必要时可逆行插管取肾盂尿或者对已有肾造瘘管的患者取管内尿液来检查；CTU为肾盂癌最佳影像检查诊断方式，有条件的医院可加CT图像的三维重建，如本研究中CT横断面图像未发现肾盂内软组织影(图2A～B)，经三维重建后肾内显示出软组织影(图2C)。此外CT三维重建能辅助更加精确的肿瘤分期[12, 14]；超声造影不受肾功能影响，尤其适合无功能肾合并肾盂癌的患者，其可以评估微血管灌注，显示肾盂肿瘤位置及大小，提高肾盂肿瘤检查率[15]；MRU也不受肾功能影响，尤为适合本研究患者。MRU能清晰地显示无功能肾集合内的病灶[16]。另外，术中应常规检查切除的肾脏标本，可疑肿瘤，术中冰冻检查，发现恶性肿瘤，及时行残段输尿管及膀胱袖口状切除。因术后发现肾盂癌，需行二次手术，增加患者创伤及经济负担；此外患者往往不同意二期手术，造成手术切除范围不足，严重影响预后。另外，肾盂癌以尿路上皮癌及鳞癌为主，当怀疑腺癌时需行胃肠镜排除转移癌可能[17-18]；当怀疑尿路上皮细胞癌可行尿道膀胱镜检查，因为有研究发现17%的上尿路上皮细胞癌患者并发下尿路癌[19]；而关于肾盂鳞癌及腺癌是否需要行尿道膀胱镜检查目前缺乏相应研究。最后，长期合并鹿角型结石患者可行18FFDG PET/CT检查，既能发现原发灶，又能发现早期转移灶，但18FFDG PET/CT检查需要充分考虑成本效益[20-21]。

4 结论

肾结石伴无功能肾合并肾盂癌患者临床表现及影像学检查无特异性，容易漏诊，年龄较大、长期肾结石合并重度肾积水伴感染的患者应考虑合并肾盂癌可能，可进一步行尿脱落细胞学、增强CT三维重建、MRU或超声造影等检查，以提高术前诊断准确率；术中应常规检查切除的肾脏标本，以便手术完整处治。