L型解剖锁定钢板与胫骨远端外侧解剖锁定钢板内固定治疗胫骨中下段螺旋形骨折效果及对预后和并发症的影响

杨 杰，刘晓东，刘九龙，王晓光，许光辉，吴朝修，袁建民

胫骨上1/3呈三角形，下1/3略呈四边形，中下1/3是三角形与四边形骨干的移行部，扭转应力易在此集中，导致螺旋形骨折[1]。胫骨中下段螺旋形骨折是一种骨折线较长、累及范围较大的骨折，多由扭转暴力导致，发生率较高[2]。小腿中下段内侧软组织较少，血运较差，胫骨骨折后愈合情况会受到一定影响[3]。胫骨远端骨骼解剖形态较为特殊，由三角形向四边形过渡，骨骺端主要组成为松质骨，骨折常呈粉碎性，因此采用传统方法如超关节外固定支架、普通直加压钢板等疗效不理想[4]。解剖锁定钢板是在动力加压板和点状接触板基础上发展而来的新型骨折内固定技术，能够带来更好的整体稳定性，形成内支架固定结构[5]。L型解剖锁定钢板相较其他胫骨远端解剖钢板的体积小，利于伤口愈合[6]。本研究通过比较L型解剖锁定钢板与胫骨远端外侧解剖锁定钢板内固定治疗胫骨中下段螺旋形骨折的效果及对围术期指标和预后的影响，为临床应用提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月—2020年1月我院收治66例胫骨中下段螺旋形骨折的临床资料。①纳入标准：单侧新鲜闭合骨折，X线片确诊为胫骨中下段螺旋形骨折；年龄18～85岁；无手术禁忌证者；临床资料完整。②排除标准：陈旧或开放性骨折；合并严重心、肝、肾功能不全者；合并凝血障碍等血液疾病、免疫性相关疾病或肿瘤者；骨折前踝关节功能障碍或病理性骨折者；Pilon骨折或合并内踝骨折者；偏瘫影响下肢功能、骨筋膜间隔综合征、下肢血管神经损伤者。按照不同类型固定材料分为观察组20例和对照组46例。观察组男14例，女6例；年龄25～83(54.90±13.11)岁；骨折至手术时间2～7(4.64±1.20)d；骨折部位：左侧13例，右侧7例；致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤7例，行走扭伤3例；AO/OTA分型：43-A1型6例，43-B1型14例。对照组男30例，女16例；年龄18～84(51.48±13.13)岁；骨折至手术时间2～7(4.48±1.09)d；骨折部位：左侧24例，右侧22例；致伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤16例，行走扭伤9例；AO/OTA分型：43-A1型15例，43-B1型31例。两组的性别、年龄、骨折至手术时间、骨折部位、致伤原因、AO/OTA分型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

1.2治疗方法 观察组给予全身麻醉或椎管内麻醉，患者取仰卧位，术区常规消毒铺巾，患肢垫高，胫骨远端选择胫骨前外侧入路，切开后皮下尽量少做剥离，直视下予以牵引复位骨折，关节部位给予解剖复位，用克氏针暂时固定部分骨碎块，较大骨块采用螺钉加压固定，C型臂X线机透视评估关节面复位水平，满意后选用L型解剖锁定钢板及螺钉固定骨折部位，胫骨前外侧切口留置引流管，无菌敷料加压包扎。合并腓骨远端1/3骨折，距离踝关节较近影响踝关节稳定性者常规行复位钢板内固定治疗。对照组手术步骤同观察组，骨折部位应用胫骨远端外侧解剖锁定钢板固定。两组均给予外固定，并应用抗生素预防感染，术后1～2 d切口换药，拔除切口引流管，停用抗生素，复查踝关节正侧位X线片，同时开始进行踝关节屈伸锻炼、被动锻炼及主动锻炼，门诊定期复查。

1.3评估标准

1.3.1临床疗效：采用Johner-Wruhs评分标准[7]评估患者的临床疗效，包括手术时间、膝关节活动度、踝关节活动度及愈合时间，分数0～100分，分数越高表示疗效越好；>90分为优，81～90分为良，71～80分为可，≤70分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.2踝关节功能：采用Barid-Jackson评分标准[8]评估患者的踝关节功能，从X线检查结果(25分)、稳定性(15分)、行走能力(15分)、疼痛(15分)、活动度(10分)、工作能力(10分)、跑步能力(10分)进行评价，满分100分；96～100分为优，即踝关节活动完全正常，恢复原有功能，劳累后无疼痛；91～95分为良，即踝关节活动范围基本正常或屈伸活动受限<15°，基本恢复原有功能，劳累后偶有疼痛；81～90分为可，即踝关节屈伸活动受限15～30°，可从事轻体力劳动，活动后偶有疼痛；<80分为差，即踝关节屈伸活动受限≥30°或僵直，经常疼痛。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4观察指标 ①比较两组围术期指标：包括手术时间、术中出血量、切口愈合时间(达到临床愈合标准，顺利拆线，且拆线后切口无红肿、无感染裂开、无渗出液，结痂稳固)、住院时间；②比较两组骨折愈合情况：包括骨痂形成时间(X线片提示结构性骨痂形成)、骨折愈合时间(X线片提示连续性骨痂形成，骨折线模糊，无叩击痛、压痛或主观疼痛，局部活动正常，可独立步行至少3 min)；③比较两组的治疗效果：包括术后1年临床疗效和踝关节功能；④比较两组的并发症发生情况：包括切口感染、骨折延迟愈合(愈合时间超过正常愈合时间1倍以上，骨折部位仍有疼痛、压痛、异常活动，X线片显示骨折线尚未模糊，骨痂生长稀少)、血管神经损伤(肢体远端血液循环不畅，无脉搏，感觉异常，肌肉瘫痪、苍白、疼痛)、踝关节功能障碍(Barid-Jackson评分<80分)。

2 结果

2.1临床疗效比较 术后1年，两组临床疗效优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同类型固定材料治疗胫骨中下段螺旋形骨折两组临床疗效比较[例(%)]

2.2围术期指标比较 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组切口愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同类型固定材料治疗胫骨中下段螺旋形骨折两组围术期指标比较

2.3骨折愈合情况比较 两组骨痂形成时间和骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同类型固定材料治疗胫骨中下段螺旋形骨折两组愈合情况比较周)

2.4踝关节功能比较 术后1年，两组踝关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同类型固定材料治疗胫骨中下段螺旋形骨折两组踝关节功能比较[例(%)]

2.5并发症发生情况比较 两组切口感染、骨折延迟愈合、血管神经损伤、踝关节功能障碍发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

胫骨中下段螺旋形骨折由于骨折线较长，行切开复位内固定时暴露范围较广，需进行骨膜剥离，对血运造成的医源性破坏较大，会延长骨折愈合时间，增加骨折不愈合及感染的风险[9-10]。小腿肌肉主要附着在胫骨中上段后外侧，下段缺乏肌肉附着，血运较差，骨折端旋转导致骨折块间隙较大，易形成软组织嵌顿或骨折端损伤软组织，因此术后若出现软组织肿胀、皮肤坏死等相关并发症，会导致钢板外漏，严重影响患者骨折愈合效果[11]。

解剖锁定钢板内固定是随着生物学固定理论出现的内固定方式，采用特有的锁定螺钉，相互成角，所有锁定螺钉受力均匀，与钢板之间共同形成稳定的内固定框架，起到内固定支架的作用，并且三角稳定性能够防止意外拔出的风险，共同组成整体构架，帮助患者支撑骨折部位[12-13]。解剖锁定钢板对骨折复位要求不高，锁定螺钉可从多平面、多方向起到支架固定作用，但是胫骨远端血运较差，肌肉覆盖少，因此通过缩短手术时间来减少出血及组织水肿是必要的[14]。应用锁定钢板的时候不可追求早期负重，术中也应当减少软组织骨膜的剥离，充分发挥其优势，尽量保护钢板下骨的正常血液供应。L型解剖锁定钢板不仅可以提供足够的支撑力量，并且其特有的L形状能够很好地维持胫骨中下段关节面及骨折块的复位，尤其对于骨质疏松及严重压缩骨折患者，锁定钢板及螺钉具有成角稳定性，把持力较好，不易拔出，为患者提供足够的稳定性[15]。胫骨固定宜选用小型接骨板，同时最好避开皮肤软组织损伤严重的内侧切口，L型解剖锁定钢板具有万向锁定机制，既可以调整角度锁定固定骨折块，也可以调整角度避免螺钉穿入关节腔，能够为胫骨中下段螺旋形骨折患者提供足够的稳定性及可靠性[16]。本研究结果发现，两组临床疗效优良率及踝关节功能优良率、骨痂形成时间、骨折愈合时间比较差异均无统计学意义，且优良率均较高；提示L型解剖锁定钢板与胫骨远端外侧解剖锁定钢板内固定对胫骨中下段螺旋形骨折均具有良好疗效。另外，两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义，但观察组切口愈合时间明显短于对照组；分析原因是观察组应用的L型解剖锁定钢板体积小于其他钢板，可避开皮肤软组织损伤严重区域，同时外侧肌肉丰富，可有效覆盖钢板，避免钢板位于皮下，利于伤口愈合[17]。

对于胫骨中下段螺旋形骨折患者，术前需常规跟骨牵引或支具外固定，患肢抬高位，待肿胀消退软组织条件好转后手术，可防止术后切口感染、钢板外漏、骨髓炎等并发症的发生。在手术期间，还需注意拉力螺钉的位置，不要放置在中间以免影响钢板放置。若伴有内踝骨折，则应该另外使用2枚空心钉固定内踝，不可选择远端不贴合的带尖钢板，以免影响伤口愈合。腓骨中上段骨折常规保守治疗，合并腓总神经损伤也无须探查，可在3个月内自行恢复。合并腓骨远端1/3骨折者多采用手术内固定治疗，腓骨固定可根据具体情况采用前外侧同一切口或者由后外侧另取切口。需注意胫骨切口间皮瓣间距及软组织保护，术中轻柔操作不可暴力牵拉，防止皮瓣坏死。本研究结果还发现，两组并发症发生情况比较差异无统计学意义，分析可能是本研究样本量较少，并发症发生率均较低，导致组间差异不明显。同时本研究尚存一些不足，包括回顾性研究、随访时间短且缺乏术后影像学资料等，该结论还需应用更多评价指标进一步研究验证。

综上所述，L型解剖锁定钢板与胫骨远端外侧解剖锁定钢板内固定治疗胫骨中下段螺旋形骨折均具有良好效果，能够恢复踝关节功能，其中L型解剖锁定钢板对患者损伤较小，切口愈合时间较短。