噻托溴铵联合血必净注射液辅以腹式-缩唇呼吸锻炼治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床效果

路彩霞，张玲慧，张志军，包宪霞，高继霞，孙 洁，高晓粉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是各种原因引起的以气流阻塞不完全可逆为特征的呼吸道慢性炎症疾病，以咳嗽、咳痰、呼吸功能降低为主要临床表现。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)表现为炎症反应进一步加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难症状进一步加重，甚至引起呼吸衰竭进而危及生命。AECOPD按中医辨证可分4种类型，即痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、痰浊阻肺证和外寒内饮证[1]，而临床上最常见的类型是外邪袭肺而致的痰热郁肺证，此证治疗应用清热化痰加活血化瘀之法。目前，AECOPD的治疗重点为减轻炎症反应、解除气道阻塞、改善肺功能，抗炎、祛痰、平喘治疗必不可少，然而在此基础上辅以支气管扩张剂、中医中药及呼吸功能锻炼对于AECOPD具有很好的疗效[2-4]。噻托溴铵为长效抗胆碱药物，可持久的扩张支气管，改善患者喘息症状[5]。血必净注射液具有活血化瘀，凉血消痈之功效[6]。腹式-缩唇呼吸锻炼能有效改善呼吸肌疲劳、避免小气道塌陷从而改善肺功能状态及缺氧程度。本研究对辨证为痰热郁肺证的AECOPD患者，在抗炎、平喘、祛痰的基础上加用血必净注射液和噻托溴铵治疗，同时辅以腹式-缩唇呼吸锻炼取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6月—2020年12月在河北省沧州中西医结合医院就诊的AECOPD 190例为研究对象。中医辨证均为痰热郁肺证，肺功能均提示阻塞性通气功能障碍，有不同程度的发热，咳嗽、咳痰，伴喘息、呼吸困难。根据治疗方法的不同将患者分为对照组和观察组，每组95例。两组的性别、年龄、体质量、吸烟史及病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

表1 采用不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期两组临床资料比较

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年修订版)》[7]中的诊断标准；②符合《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版)》[8]中痰热郁肺证的诊断标准；③第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；④疾病分级为急性加重期Ⅱ～Ⅲ级；⑤临床资料完整；⑥均取得患者及家属同意并签知情同意书。

1.2.2排除标准：①对噻托溴铵与血必净注射液过敏者；②严重心、肝、肾等脏器功能不全者；③治疗前2周服用补肺健脾、活血化瘀方药者；④同时接受其他研究试验者；⑤合并其他严重基础疾病者。

1.3方法 两组均给予吸氧、平喘、祛痰、抗感染、纠正电解质紊乱和酸碱失衡等常规治疗。对于有机械通气指征的患者予以呼吸机辅助呼吸，治疗过程中严密观察患者的生命体征。对照组在常规治疗基础上加用噻托溴铵喷雾剂(上海勃林格殷格翰药业有限公司，批号J20170023，规格：每揿含噻托溴铵2.5 μg)2揿睡前吸入，1/d。观察组在对照组基础上联合血必净注射液辅以腹式-缩唇呼吸锻炼，血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，批号20190033，规格：10 ml)30 ml加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，2/d；腹式-缩唇呼吸锻炼过程由医护人员示范、指导并监督，嘱患者取舒适体位(坐或卧)，双手分别置于腹部与胸部；吸气时闭嘴、用鼻深吸气，保持胸部不动，尽力挺起置于腹部的手；呼气时将嘴唇缩起，舌尖抵住下牙根部，舌体前1/3顶住硬腭，用口缓慢呼气，同时腹部内陷，尽量将气体全部呼出，吸气与呼气的时长比为1∶2～3，每分钟呼吸4～8次；早、晚各锻炼2次，每次10～15 min。腹式-缩唇呼吸锻炼应遵循适度原则，若患者在锻炼过程中出现憋闷、严重咳嗽、呼吸困难、气急发绀等不适，应立即终止锻炼[9]。两组均连续治疗2周。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：临床疗效的评定参照《中药新药临床研究指导原则》[10]。①显效：咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状及听诊肺部干、湿性啰音基本消失，辅助检查指标明显好转；②有效：咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状及肺部干、湿性啰音明显减轻，辅助检查指标有所好转；③无效：咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状及肺部干、湿性啰音无明显改善，甚至恶化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2肺功能指标：在治疗前后分别对两组进行肺功能检测，包括FEV1、FVC及FEV1/FVC。在进行肺功能检查时，严格遵循操作规范，患者取坐位，嘱其最大程度用力吸气，屏气，以最大力量、最快速度呼气直至无气体被呼出。至少完成3次测定，取平均值。

1.4.3慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分：采用CAT问卷评分，其中0～10分：轻微影响；11～20分：中等影响；21～30分：严重影响；31～40分：非常严重影响。分值越高，代表疾病严重程度越重[11]。

1.4.4炎性因子：在治疗前后分别抽取两组的清晨空腹肘静脉血，高速离心后取上清液，用酶联免疫吸附试验检测C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)水平。试剂盒由上海恒源生物科技有限公司提供，检测方法遵循试剂盒说明书进行。

1.4.5不良反应：观察记录两组治疗过程中的不良反应发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗后，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 采用不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期两组临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后肺功能指标比较 治疗前，两组FEV1、FVC、FEV1/FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组FEV1、FVC、FEV1/FVC均较治疗前升高，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 采用不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期两组治疗前后肺功能指标比较

2.3治疗前后炎性因子水平比较 治疗前，两组CRP、PCT、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CRP、PCT、IL-6水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

2.4治疗前后CAT评分比较 治疗前，两组CAT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CAT评分较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表4 采用不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期两组治疗前后炎性因子水平比较

表5 采用不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期两组治疗前后CAT评分比较分)

2.5不良反应 治疗过程中，两组发生轻微过敏反应各1例，经抗组胺治疗缓解；其余均未发生明显的不良反应。

3 讨论

抗感染是AECOPD治疗的重要环节，扩张支气管能有效通畅呼吸道，从而提高抗感染治疗效果。有研究显示，肺功能改善与呼吸困难的严重程度密切相关[12-13]，噻托溴铵是季铵衍生物，为长效抗胆碱药物，与M1～M5型毒蕈碱受体有很强亲和力，与受体结合后，副交感神经受抑制，气管平滑肌收缩物质乙酰胆碱释放减少，从而引起支气管扩张。由于噻托溴铵与M1和M3解离缓慢，所以可持久地松弛支气管平滑肌、扩张支气管，增加气流，改善患者氧合，缓解呼吸困难，改善缺氧和二氧化碳潴留，从而阻止病情恶化[14-15]。

中医对COPD没有明确的命名，其咳、痰、喘、胸胁胀满等症状，属于中医学“喘证、咳嗽、肺胀”等范畴。COPD患者常感呼吸困难、张口抬肩、鼻翼扇动是以“喘证”，外邪袭肺而至邪气蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失宣降，出现痰量增加、痰黄且黏稠，舌苔黄厚且腻，脉滑数属痰热郁肺证，以清热化痰、活血化瘀为治疗原则[16]。血必净注射液由当归、红花、赤芍、丹参、川芎等提取而成，当归性甘、辛，归肝、心经，具有补血、活血之功效；红花性辛、温，入心、肝经，可养血、活血、去瘀止痛；丹参味苦，归心、肝经，具有活血祛瘀、通经止痛、凉血消痈之功效。血必净注射液主要有效成分红花黄色素A、丹参素、川芎嗪、芍药苷等，具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用。大量研究显示，血必净注射液兼有清热化瘀及活血化瘀之功效[17-18]。同时，血必净注射液有强效抗内毒素作用，使内源性炎性因子的产生减少，具有较强的抗炎作用[19-20]。腹式-缩唇呼吸锻炼时，腹式呼吸能增大膈肌活动幅度，从而锻炼膈肌活动能力，降低呼吸阻力，提高潮气量和肺通气量，降低功能残气量；缩唇呼吸能提高呼吸道内压，避免外周气道过早塌陷或闭合，利于肺泡内气体顺利排出，降低残气量促进肺通气。腹式-缩唇呼吸锻炼能有效缓解吸气肌疲劳，增加肺通气，改善呼吸功能，提高生活质量[21-23]。

本研究结果显示，观察组总有效率显著高于对照组；治疗后，两组FEV1、FVC、FEV1/FVC较治疗前升高，且观察组高于对照组；治疗后，两组CAT评分、CRP、PCT、IL-6较治疗前降低，且观察组低于对照组。该结果表明噻托溴铵联合血必净注射液辅以腹式-缩唇呼吸锻炼能有效提高痰热郁肺证AECOPD患者的呼吸功能，改善缺氧状态，提高患者的活动能力，从而提高生活质量。噻托溴铵可持久地松弛支气管平滑肌、扩张支气管，缓解支气管狭窄；腹式-缩唇呼吸锻炼能有效缓解吸气肌疲劳，增加肺通气，二者协同能有效增加呼吸道气流，改善患者动脉氧合，有效增强肺功能；血必净注射液可起到通经活络、排除体内炎性介质的作用；三者协同能有效改善患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状和体征，提高治疗效果，改善活动耐力，缩短住院时间，减轻患者负担。

本研究也重点关注了治疗时不良反应发生情况，治疗过程中，两组均未发生明显的不良反应。表明噻托溴铵联合血必净注射液辅以腹式-缩唇呼吸锻炼治疗不会增加不良反应的发生率。

综上所述，在常规治疗基础上应用噻托溴铵联合血必净注射液辅以腹式-缩唇呼吸锻炼对痰热郁肺证AECOPD患者的疗效肯定，能够有效控制感染，降低炎性因子水平，改善患者活动能力，提高生活质量，并且不会增加不良反应发生率。