CRP/HDL-C辅助超声在下肢深静脉血栓诊断中的效能评估

2021-08-26 02:26朱凤琴刘欣娉孙茂盛段开诚
临床误诊误治 2021年8期
关键词:声像实性敏感度

朱凤琴,刘欣娉,张 卉,孙茂盛,段开诚

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)多发于长期卧床、高龄、大型外科手术等患者,由于血液回流受阻,常出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍,病情严重者可引起肺动脉栓塞、休克甚至死亡,因此早期诊断至关重要[1]。目前,静脉血管造影是诊断DVT的“金标准”,但其具有创伤性,不适合大范围人群的筛查,且缺乏血流动力学信息[2]。超声是一种无创、安全、经济性高、重复性好的影像学检查技术,在DVT诊断中被广泛使用,可评估闭塞静脉周边侧支静脉的形成,但检测结果易受肥胖、皮下水肿、血管位置较深等因素影响,导致诊断准确率较低,故需联合其他诊断方法[3-4]。C反应蛋白(CRP)在机体正常含量<10 mg/L,其增高可见于创伤、炎症、静脉血栓形成等[5-6]。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)由载脂蛋白、磷脂、胆固醇和少量脂肪酸组成,与患者血栓形成有关[7-8]。C反应蛋白与高密度脂蛋白胆固醇比值(CRP/HDL-C)能评价机体炎症与血脂代谢的平衡状态,从理论上讲,CRP/HDL-C越高,炎症反应程度和血脂代谢异常越明显,对内皮细胞损伤越大,DVT发生风险越高。但目前关于CRP/HDL-C辅助超声评估DVT的报道少见,是否能为临床提供参考尚不明确。鉴于此,本研究探讨CRP/HDL-C辅助超声在DVT诊断中的价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月—2020年5月安徽医科大学附属阜阳医院收治的115例DVT作为研究组,其中43例为术前发生,入院至术前确诊时间(4.32±2.17)d;39例为术后发生,术后至确诊时间(8.34±4.08)d;25例为长期卧床后发生,卧床时间(18.07±6.28)d;8例发生原因未明。发生部位:髂股静脉24例,股静脉及小腿深静脉87例,全下肢深静脉4例。合并症:高脂血症42例,糖尿病21例,心脏病6例,高血压病8例。①纳入标准:研究组均符合DVT的临床诊断标准[9];近期无影响凝血功能药物应用;无下肢皮肤溃疡。②排除标准:正在接受溶栓治疗者;急性心肌梗死者;精神障碍者;认知功能异常者;小腿肌纤维组织炎者;急性淋巴管炎者;长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂者;小腿损伤性血肿者。另选取同期115例体检的健康人群作为对照组。本研究经医院医学伦理委员会审核通过,研究对象对本研究知情,自愿签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1超声检查:应用超声诊断仪(飞利浦EPIQ5 VividE9)对两组进行检查,探头频率7~10 MHz。受检者取仰卧位,下肢外展外旋,保持血流与声束夹角在60°以内,行二维及彩色多普勒超声检查,依次检查髂总静脉、髂外静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前后静脉、腓静脉,观察血管走向、管腔内是否有异常团块、血流充盈情况、血流方向,各段均行横切、纵切扫描检查,并与健侧比较。由两名资深超声医师在双盲条件下阅片对DVT进行诊断,取两者一致意见作为最终诊断结果,若意见不一致,可协商至一致。

1.2.2CRP、HDL-C检测:研究组于出现下肢肿胀、疼痛等临床症状或确诊时,对照组于体检当日清晨,采集受试者肘部静脉血5 ml,采用武汉明德生物科技有限公司生产的化学发光免疫分析试剂盒检测CRP水平,采用7600型全自动生化分析仪(日本Hitachi公司)检测HDL-C水平,计算获得CRP/HDL-C。

1.3观察指标 ①比较两组的一般资料,其中吸烟史指每周吸烟次数≥2次,每次≥1支;饮酒史指每月≥2次,每次≥5 ml。②比较两组超声声像特征,统计超声诊断DVT的声像学表现。③比较两组CRP/HDL-C。④比较不同CRP/HDL-C水平研究对象基线资料、超声声像特征。⑤分析超声声像特征、CRP/HDL-C是否为影响DVT的相关因素。⑥评估CRP/HDL-C辅助超声在DVT诊断中的效能。

2 结果

2.1一般资料和超声声像特征比较 两组年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、合并症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组的下肢静脉增宽、彩色多普勒血流显像(CDFI)降低、腔内充满低实性回声比例及CRP/HDL-C均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 下肢深静脉血栓患者和健康体检者两组的一般资料和超声声像特征比较

2.2影响DVT发生的相关因素 将上述比较有统计学意义的相关因素纳入多因素Logistic回归模型分析,结果显示,下肢静脉增宽、CDFI降低、腔内充满低实性回声、CRP/HDL-C高于均值均为影响DVT的相关因素(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2 影响下肢深静脉血栓的多因素Logistic回归模型分析

2.3超声诊断DVT的声像学表现 DVT超声声像表现为下肢静脉增宽、腔内充满低实性回声、无血流信号。二维超声声像图中DVT最直接的征象是静脉管腔内出现柱状极低至稍强回声,急性血栓在增宽的静脉出现极低回声,彩色多普勒超声显示管腔内无血流信号;慢性血栓为静脉内出现稍强回声,彩色多普勒超声显示管腔再通,可见不规则血流信号。见图1。

图1 下肢深静脉血栓的超声声像学表现

2.4不同CRP/HDL-C水平研究对象的一般资料和超声声像特征比较 所有入组研究对象的CRP/HDL-C为(11.83±2.57)mg/mmol,以11.83 mg/mmol为分界,将入组研究对象分为高水平组(CRP/HDL-C>11.83 mg/mmol)104例和低水平组(CRP/HDL-C≤11.83 mg/mmol)126例。不同CRP/HDL-C水平研究对象年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史及合并症比较差异无统计学意义(P>0.05);高水平组下肢静脉增宽、CDFI降低、腔内充满低实性回声比例高于低水平组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 不同CRP/HDL-C水平研究对象的一般资料和超声声像特征比较

2.5CRP/HDL-C辅助超声在DVT诊断中的效能 本组超声检查共诊断DVT 87例,漏诊28例。超声诊断DVT的曲线下面积(AUC)为0.835(95%CI:0.737,0.845),敏感度为75.65%、特异度为91.30%。CRP/HDL-C诊断DVT的AUC为0.795(95%CI:0.737,0.845),最佳截断值为11.92 mg/mmol,敏感度为69.57%,特异度为81.74%;CRP/HDL-C辅助超声诊断DVT的AUC为0.966(95%CI:0.933,0.985),敏感度为86.09%,特异度为96.52%。见图2。

3 讨论

DVT发病率较高,在疾病的早期阶段,患者下肢可无明显症状,容易与手术、骨折、炎症产生的肿胀、肢体疼痛等混淆,常出现误诊和漏诊,贻误治疗时机[10]。超声能实时、动态、可重复的对血栓、血栓范围、病程等进行评估,是诊断DVT的重要手段。DVT患者下肢静脉扩张,血流速度减慢,采用超声检查可发现以上变化,为评估DVT提供客观参考信息。本研究发现,超声声像表现下肢静脉增宽、腔内充满低实性回声、无血流信号是急性血栓的重要特征,慢性血栓为静脉内稍强回声,彩色多普勒超声可见管腔再通、不规则血流信号,与以往报道相符[11]。本研究结果还显示,超声诊断DVT的特异度为91.30%,敏感度为75.65%,说明单纯依赖超声,特异度较高,但敏感度较低,有一定局限性。赵姣和史小华[12]报道显示,超声排除DVT的价值较高,但易漏诊,造成敏感度较低,本研究观点与之相似。本研究超声漏诊的28例DVT中,15例发生于小腿肌间静脉,管腔较细,血流速度缓慢,难以探及血流信号,诊断困难,而出现漏诊;10例存在游离血栓,在小腿远端形成了良好的静脉侧支循环,超声未能发现血流频谱异常,出现漏诊;还有3例为少见的胫前静脉孤立性小腿静脉血栓,患者无明显症状,未给予全面下肢检查而漏诊。可见除进行全面下肢检查外,还需联合其他手段对DVT进行诊断。

图2 CRP/HDL-C辅助超声诊断下肢深静脉血栓的ROC曲线分析

CRP是机体急性时相炎症蛋白,在静脉血栓栓塞患者外周血中表达显著高于健康对照人群,是静脉血栓栓塞的独立危险因素,根据目前已知的CRP生理功能,其水平升高可能是静脉血栓栓塞的一种伴发现象[13-15]。HDL-C是肝脏合成的一种脂蛋白,可从肝外组织转运胆固醇至肝脏进行代谢[16-18]。韩刚等[19]学者研究显示,重症脑梗死DVT患者与无DVT患者HDL-C水平存在显著差异,与DVT发生密切相关。炎症反应可损伤血管内皮细胞,介导血小板的聚集,诱导血栓形成[20-22],CRP与炎症反应程度有关,HDL-C降低提示机体血脂代谢异常,CRP/HDL-C可反映机体炎症与血脂代谢的平衡状态,但现阶段关于CRP/HDL-C在DVT中的研究鲜见。本研究结果显示,CRP/HDL-C高水平组下肢静脉增宽、CDFI降低、腔内充满低实性回声比例高于低水平组,提示CRP/HDL-C具有评估DVT易感性的潜质,具有临床客观性。经多因素Logistic回归模型分析显示,CRP/HDL-C升高时,发生DVT的风险增加3.985倍。且CRP/HDL-C诊断DVT的AUC为0.795,但CRP/HDL-C在手术创伤、糖尿病、肿瘤、应激反应、心脑血管疾病等情况下,均可升高,导致特异性较差,假阳性率较高,不宜单独应用。本研究采用联合方案,结果显示CRP/HDL-C辅助超声诊断DVT的AUC明显高于单用超声,敏感度为86.09%,特异度为96.52%,呈现出较高应用价值。本研究不足之处为单中心研究,由于各地生活及饮食习惯等不同,CRP/HDL-C最佳截断值可能有所不同,导致研究结果适用地域较小,但可借鉴本研究方法制定各地的最佳截断值。

综上所述,CRP/HDL-C升高与DVT易感性有关,可辅助超声对DVT发生风险进行评估,为临床早期针对性干预提供参考,并为DVT的无创、快速、准确诊断提供新思路。

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