健脾益气方改善腹膜透析患者营养不良、微炎症状态临床观察

伍玉娟，王 琳，史 伟，孟立锋

(广西中医药大学第一附属医院 肾病科，广西 南宁 530023)

慢性肾脏病已成为全球公共健康卫生问题。据统计，我国约有10.8%的成年人罹患此病[1]。慢性肾功能衰竭是慢性肾脏病患者后期出现的临床综合征，其并发症多、经济负担重、预后不良。腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)治疗因其具有更好的保护肾脏残余功能、操作简便、对机体影响较小、血源性传染概率小等优点，为终末期肾脏病(End-stage renal disease，ERSD)的主要治疗方法[2]。然PD患者由于长期透析，出现动脉粥样硬化、微炎症状态、营养不良问题，导致预后与生存品质显著下降[3]。PD患者因体内各种毒素及水分的蓄积，机体排出促炎因子的功能下降，腹透液对腹膜的刺激、营养不良、感染等多因素的影响，机体中普遍存在微炎症状态[4-5]。Sten-vinkel等[6]研究指出PD患者微炎症的发生率可达50%～60%，营养不良率达18%～75%[7]。课题组前期研究表明，脾气亏虚是PD微炎症状态诱导腹膜损伤的主要病机，健脾益气法通过调理胃肠道功能，促进营养物质吸收[8]，使患者营养不良得到改善。本研究观察健脾益气方对PD患者营养不良、微炎症状态的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

观察对象为2018年1月至2019年12月在广西中医药大学第一附属医院肾病科就诊的60名维持性腹膜透析患者，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组，男17例，女13例；年龄34～65岁，平均(52.47±8.37)岁；病程7～28月，平均 (16.80±6.23)月；在原发病病因方面，糖尿病肾病12例、慢性肾小球肾炎9例、痛风肾4例、高血压肾病4例、多囊肾1例。治疗组，男14例，女16例；年龄37～65岁，平均(52.17±7.52)岁；病程7～28个月，平均 (16.03±5.78)个月；在原发病病因方面，糖尿病肾病13例、慢性肾小球肾炎8例、高血压肾病5例、痛风肾3例、多囊肾1例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

诊断标准：均符合《内科学》(第9版)中慢性肾衰竭eGRF<15 mL/min的诊断标准[9]和慢性肾衰竭患者PD适应证。

1.3 纳入标准及排除标准

纳入标准：①患者病情稳定；②接受维持性PD治疗≥6个月；年龄18～65岁；③仍有残余肾功能，肝功能正常；④对此项研究内容知情同意并签订知情同意书。

排除标准：①近30天内出现过腹膜感染或其他感染；②近30天内发生严重心力衰竭；③伴发恶性肿瘤、血液性病变、自身免疫系统病变；④合并肝脏疾病；⑤合并精神疾病；⑥不能及时服用药物，依从性较差。

1.4 治疗方法

两组患者均予以基础治疗，低盐低脂优质蛋白饮食，予控制血压、纠正贫血、纠正电解质紊乱、及时处理各种并发症等。同时予(1.5%～2.5%透析液)规律腹膜透析，2 000 mL/次，3～4次/d。研究中，治疗组在基础治疗的前提下加用健脾益肾方，组成：黄芪30 g，葛根15 g、党参15 g、茯苓15 g、丹参15 g，白术10 g，川芎8 g、炙甘草8 g，大腹皮6 g，上述中黄芪与丹参为君药，作用为益气健脾，白术、茯苓为臣以燥湿健脾，脾以升为健，以葛根、川芎、丹参升阳理气活血为佐，大腹皮引诸药入腹络为使，诸药加入炙甘草辅以调和。以上药物水煎0.2 L，早、晚各服1次，1剂/d，连续治疗6个月。

1.5 观察指标

营养不良指标：空腹抽取两组患者治疗前后静脉血，对血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)、白蛋白(Alb)与前白蛋白(PA)血清水平进行测定；两组患者分别于治疗前后填写 SGA量表，SGA评分涉及下述七大指标：体重、并发症、饮食、胃肠道症状、活动能力、 臂肌围测定、皮下脂肪测定。

微炎症指标：空腹抽取两组患者治疗前后静脉血，对肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)与白细胞介素(IL)-6浓度进行测定。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 营养不良治疗前后SGA评分及相关指标比较

两组患者治疗后SGA评分及相关指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在SGA评分上，相较未干预时，两组患者干预后皆为偏低表现(P<0.01)，且治疗后治疗组SGA评分较对照组明显减低(P<0.01)；在HB、ALB、TRF-Α与PA这4项指标上，相较未干预时，干预后两组患者皆为偏高表现(P<0.05)，同时干预后治疗组这4项指标相比未干预时皆明显偏高(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗前后营养不良SGA评分和营养相关指标比较

2.2 微炎症指标比较

两组患者治疗后CRP、IL-6、TNF-α指标比较，差异有统计学意义。治疗后指标均较治疗前减低(P<0.05)，且治疗组水平较对照组明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后微炎症指标比较

3 讨论

腹膜透析(PD)为终末期肾脏疾病替代治疗的一项主要治疗方法，被临床广泛应用[10]。PD患者大多存在程度不等的微炎症表现，这种慢性炎症状态与营养不良、心血管事件的发生及死亡率的增高等紧密相关[11-12]，微炎症状态显著影响预后，影响其生存率及生活质量。有研究表明，不管机体受染与否，腹膜会受连续不卧床腹膜透析影响而产生慢性炎症[13]。亦有学者认为，腹膜透析可能会导致腹腔局部生理环境转变，引发腹腔免疫系统机能紊乱，由此导致腹腔慢性炎症状态的出现[14]。尽管PD微炎症状态与腹膜损伤的关系已引起人们的广泛关注，但临床尚缺乏防治腹膜透析微炎症状态、保护腹膜功能的药物。

基于我们前期的动物模型试验结果，结合中医病证的辨治特色得出，脾气亏虚、毒损腹络是PD微炎症状态诱导腹膜损伤的主要病机，从脾胃着手可防治PD微炎症状态诱导的腹膜损伤[15]。根据腹膜透析的临床特点及微炎症状态的发病机制，健脾益气法能显著改善连续不卧床腹膜透析患者疲倦乏力、消瘦等脾气亏虚的临床症状，纠正其营养不良状况[16]，通过调节肠道菌群，抑制肠道细菌易位，减弱肠道内毒素吸收增加而导致的PD微炎症状态[17]。在人口老龄化趋势下，老年PD患者在终末期肾脏疾病中的占比不断上升，结合老年人“脾胃易虚”的生理特点，在PD微炎症状态防治方面，健脾益气法的应用，使得中医药的优势得到更为充分的发挥。

近年相关研究[18]表明，中医药在防治PD患者微炎症方面可取得良好的疗效，具有健脾益气活血功效的中药或中药制剂(如黄芪、川芎、丹参、葛根或者参麦注射液等)在改善PD病人微炎症状态、营养不良方面取得了显著疗效，明显提高PD患者生存质量[19-20]。在PD患者微炎症状态中，基于“脾气亏虚”的重要机制，选择具有健脾益气功效的中药，能够使PD微炎症状态所致腹膜损伤大幅减轻，由此对腹膜间皮细胞功能与结构施以有效保护，避免或推迟腹膜纤维化。研究中所采用的健脾益气方以四君子汤为基础方加味(黄芪30 g、党参15 g、白术10 g、茯苓15 g、炙甘草8 g、丹参15 g 川芎8 g、葛根15 g 大腹皮6 g)，以上黄芪、党参属于君药，作用为益气健脾；白术、茯苓为臣以燥湿健脾，脾以升为健；以葛根、川芎、丹参升阳理气活血为佐，大腹皮引诸药入腹络为使，加入炙甘草辅以调和。在健脾益气方面，四君子汤属于经典方剂，酌情增用黄芪、葛根、丹参与川芎，现代药理学研究表明方中药物的有效成分可能具有干预细胞内质网应激，可对腹膜间皮细胞施以有效保护，由此实现对腹膜纤维化的积极防治，其重要活性化合物可能具有潜在的腹膜保护作用[21-22]。

综上所述，健脾益气方可明显改善PD患者营养不良、微炎症状态，改善患者预后，促进其生存品质提升，运用于中医药抑制腹膜纤维化，保护腹膜机能，延缓腹膜机能衰竭，有一定的临床指导意义。