Miller金字塔理论在心血管内科护士专科培训中的应用与成效

林晓红,徐建珍,张燕红,祖凤英

南京医科大学附属脑科医院，江苏210029

心血管病是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因[1]，我国心脑血管疾病导致的疾病负担越来越严重且高于全球平均水平[2]，心血管疾病发病急、病情复杂且变化快，病人猝死发生率高，对护士的专业素质要求非常高。经过系统培训能够提升心血管专业护士的专业护理能力，确保护理质量及护理安全[3]。Miller金字塔理论[4]描述了一系列层次关系，强调了知识的转化与升华，从专科知识理论的记忆到理解应用，再到专科技术操作的演练，最终将知识和技能转化为实践，指导临床解决工作中的问题。我院作为一所三级甲等脑血管疾病专科医院，为更有效地救治心脑血管疾病病人，2015年11月本院成立心血管内科病房，为尽快提升护士的心血管专科能力，更好地为病人服务，我科结合专科医院特色，在常规培训1年后，采用Miller金字塔理论构建培训方案，对心血管内科的18名护士进行专科分层培训，经过3年的实践，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2019年12月江苏省某三级甲等专科医院的心血管内科18名护士为研究对象，均为女性。以2016年常规培训护士为对照组，截至2016年底，年龄21～35(26.0±1.1)岁;学历：本科7名，专科11名;能级：N1级9名，N2级7名，N3级2名。2017年—2019年实施培训方案为干预组，截至2019年底，年龄24～38(29.0±1.1)岁。学历：本科18名，其中，硕士研究生在读3名;能级：N1级5名，N2级8名，N3级4名，N4级1名。

1.2 干预方法

对照组根据护理部及科室培训要求，年初制定病区护士全年培训计划。新入职护士按照国家卫健委制定的护士规范化培训方案进行培训。每月安排4次培训，包括2次理论培训;1次操作技能培训;1次个案护理查房，要求所有护士参加培训。培训的内容包括心血管专科基础知识、专科疾病知识、心血管相关专科检查和药物相关知识，均采用集中培训的方法。干预组基于Miller金字塔理论模型构建心血管内科护士专科分层培训方案并组织实施，具体如下。

1.2.1 建立护理人员的分层体系

依据Benner理论[5]、能级进阶模式[6-7]，将18名护士进行分层：第1层9名，新手型(N1级)，缺乏临床工作经验，临床工作年限≤3年，护士职称;第2层，7名，成长型(N2级)，具有一定临床工作经验，但缺乏心血管内科专科工作经验，来自本院其他科室，3年<临床工作年限<10年，护师职称;第3层，2名，成熟型(N3级)，有一定心血管专科临床工作经验(曾在外院心血管内科进修3～6个月、心血管专科工作5年、获得省级心血管专科护士资格)，临床工作年限≥10年，主管护师职称；第4层，0名，专家型(N4级)，心血管专科工作10年，获得省级心血管专科护士资格3年及以上或副主任护师资格及以上。

1.2.2 构建分层培训方案

1.2.2.1 制定分层培训目标

①新手型N1级护士：能够规范执行基础及专科操作;具有熟练运用心血管专科基础知识及心血管专科护理技术的能力。②成长型N2级护士：具有对心血管危重病人的病情观察与判断能力;专科急救能力;教学能力;具有观察思考能力，能够分析评价工作中遇到的问题。③成熟型N3级护士：具有护理心血管内科疑难危重病人的能力;突发事件的应急与协调能力;评判性思维能力;开展专科护理新业务、新技术的能力;教学与质量管理能力，护理科研能力[2]。

1.2.2.2 构建培训内容模块

成立培训小组，组长1名(科护士长、主任护师);组员4名：科主任(主任医生)1名、副主任医师1名、护士长(副主任护师、省级心血管专科护士)1名、省级心血管专科护士(主管护师)1名。培训小组成员在参考相关文献[8-9]的基础上，基于Miller金字塔理论，运用头脑风暴、小组讨论制定了心内科专科分层次培训方案。培训模块主要包括：①专科理论知识(心脏解剖学、心血管生理学、心电图基础知识、心血管疾病相关知识、心血管急危重症相关知识、心血管疾病无创诊疗技术、心脏影像诊断学、心脏生化标志物、心血管疾病危险因素);②专业技能(病情评估观察、专科操作、应急处理和急救能力、危重症监护);③相关能力(沟通交流能力、合作协调能力、教育科研能力、专业成长能力、文书记录能力、健康促进和疾病预防、心理护理能力);④职业特质(职业认同感、责任感、适应力、同理心、独立思考、慎独精神)。

1.2.2.3 组织实施培训方案

依据Miller金字塔理论，将培训分为4个阶段。第1阶段：主要是专科理论知识的记忆。采取集中授课培训和医护早交班现场培训。根据培训目标及培训内容，制定授课计划。由经验丰富的主任、主治医师及成熟型护士担任授课老师，每周1次，采用以授课为主的教学方法(lecture based learning,LBL)联合以问题为基础的教学法(problems based learning,PBL)的教学模式。根据分层目标，要求各层级护士掌握学习内容。授课前事前布置主要学习内容，事前被培训人员需要提前准备学习内容，授课时以互动授课形式为主。授课后将课件发至病区微信群，便于复习。晨会培训由科主任主持，每周2次或3次，请科主任或病区高年资医生就病区新入院、重点交班病人的疾病诊断、病理生理、用药、病情观察等专科知识，结合最新心血管疾病诊疗规范、指南、学术动态等进行讲解。护士长根据早会学习内容，查找专业书籍及文献，将学习内容整理成电子版，发至病区微信群，供所有护士学习。所有护士准备早会学习记录本，要求每次学习后有知识整理记录，以强化记忆。第2阶段：主要是专科知识理论的理解与应用。采用基于案例的学习(case-based learning，CBL)床边护理查房的方法，每周2次床边护理查房，护士长主持。周二由成熟型护士主查，查新入院3 d内的病人，新手型护士准备查房内容。成熟型护士在查房前查看病人病历，与病人沟通，了解病人存在的问题，当班所有护士参加当日床边护理查房。主查人提问、总结，护士长点评;周五由护士长主查，查病区危重病人，成熟成长型护士准备查房内容，护士长在查房前查看病人病历并到床边查看病人情况，了解病人存在问题，当班所有护士参加床边护理查房。护士长提问、总结。每次床边护理查房均由1名护士记录，当日将查房内容整理成电子版，发至病区微信群，供所有护士学习及复习。第3阶段：主要是专科技能操作的演练。采用一对一的方法培训指导，每月安排一项专科技能操作。按照人员分层，护士长分别培训2名成熟型护士;成熟型护士分别培训组内成长型护士;成长型护士分别培训自己组内的新手型护士，当月完成考核。第4阶段：主要是指导临床实践。本阶段采用以问题为导向的情景模拟演练培训、基于案例的任务驱动的个案护理查房或疑难病例分析讨论的培训方法。根据心内科病人常见的危重症状，如急性左心衰竭;心脏停搏、呼吸骤停;恶性心律失常;急性心肌梗死;主动脉夹层破裂等，制定演练方案。每月月底模拟演练，所有护士参加，并现场考核。每次演练结束后所有护士参与讨论，总结不足并分析原因进行整改，并制定流程形成规范。护理查房由成熟型护士主查，病区所有护士参加。准备当月病区典型、疑难、危重、病情复杂或特殊症状的病例。护理查房前，责任护士准备病人的病史、住院治疗及护理经过，护士长确定查房目的、案例分析讨论重点及疑难问题等，提前1～2 d发至病区微信群。成长型护士查阅相关资料，分析案例。新手型护士了解病人的疾病诊断，自学疾病相关知识，做好护理查房前准备。护理查房后由主查护士总结特殊、疑难疾病、症状护理要点，提出需要改进的护理方法，护士长点评查房效果。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 专科理论考核成绩

考核内容和权重分配：将上述培训方案中涉及的专科理论知识建立心血管专科考核题库，题型有单选题、多选题、案例分析题，每次考核时从题库中随机出题(单选题占30%，多选题占30%，案例分析题占40%)，总分100分，以年度均分为评价指标。

1.3.2 专科技能水平

运用操作技能直接观察评价表[10]评价护士的专科技能水平，此表共计11个项目，0～9分评价标准，未评0分，有待加强1～3分，合乎标准4～6分,优秀7～9分，总分0～99分。考核内容有5项专科操作(心电监护、电除颤、心肺复苏、无创呼吸机的使用、微量泵的使用)。由科护士长、护士长组成考核小组，每季度考核所有护士每项专科操作，考核组各自评分，最后取平均分。

1.3.3 护士的专科核心能力

采用心血管专科护士核心能力量表[11]评价护士的专科核心能力，此表包括4个一级指标(理论知识、专业技能、相关能力、职业特质)和25个二级指标。每个指标采用Liket 5级评分法：0分表示没有能力;1分表示有一点能力;2分表示能力一般;3分表示较有能力;4分表示非常有能力。总分0～100分，分值越高，核心能力越强。该量表的Cronbach′s α系数为0.948，各级指标的Cronbach′s α系数为0.672～0.941。培训方案实施前后每年测评护士的专科核心能力。

1.4 资料收集

①理论考核频次：新手型护士每月考核1次，成长型护士每季度考核1次，成熟型护士每半年考核1次。②操作技能考核：每年年底时考核所有护士5项专科

操作1次。③护士的核心能力，每年年底时由每位护士自评。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 各年度专科理论考核成绩比较(见表1)

表1 各年度专科理论考核成绩比较单位：分

2.2 各年度专科操作技能考核成绩比较(见表2)

表2 各年度专科操作技能考核成绩比较单位：分

2.3 各年度护士心血管专科核心能力评价比较(见表3)

表3 各年度护士心血管专科核心能力评价比较 单位：分

3 讨论

3.1 实施Miller金字塔理论构建的培训方案提升了心血管内科护士的专科理论、专科操作能力

本研究结果显示18名护士的理论成绩经过系统培训后逐年提升，专科操作水平逐年提升，临床综合能力也是呈现逐年提升趋势。Miller金字塔理论[12]认为护士由知识积累到临床实践技能的提升过程分为4个阶段：第1阶段是专业理论知识(knowledge)、第2阶段是应用能力(competence)、第3阶段是操作表现(performance)、第4阶段是真实环境中的实际工作表现(action)。本研究的培训方案中，第1阶段注重专科理论以及最新的专科疾病诊疗规范、指南、先进的学术思想的培训，进行系统的心血管专科理论知识培训，教学相长，促进各层级护士对理论知识的全面熟悉与掌握。护理人员通过多形式的培训，如PBL联合LBL[13]、自主学习等，整理学习笔记，养成良好的学习习惯，巩固理论知识。第2阶段注重专科知识的理解和应用，通过结合临床案例开展问题式任务驱动模式[14]的床边护理查房，促进护士主动复习学过的知识，查阅资料，预习未学习的知识。CBL教学策略是一种有效的、可接受的教学策略[15]，理论联系实际，有助于强化护理人员专科理论知识。第3阶段注重专科操作技能的演练。一对一培训指导，要求指导老师在培训前练习培训内容，自己熟练后再培训学生，一对一的培训形式更能够发现每位被培训对象个性化的优势和问题，使得培训更具有针对性[16]。

3.2 Miller金字塔教学法培训提高了心血管专科护士的核心能力

提高护理人员核心能力[17]、临床思维能力[18]等是近年来临床护士培训的关注内容。本研究结果显示，经过培训，护士的专科核心能力在逐年提升。与相关研究报道一致[19]。Miller金字塔理论强调最终的临床应用，每一阶段的能力培养都是为第4阶段打基础，最终能够指导临床，解决实际工作中的问题[4]。第4阶段注重在真实环境中的实际表现，是基于工作场所评价护士执业能力的评估模式。Miller认为实践教学应以理论教学为基础，强调理论在真实环境中的应用。Miller金字塔教学法每个阶段的侧重点不同，同时又相互交错，使被培训者反复练习、强化记忆，在理解中记忆，在应用中理解，最终掌握知识和技能并综合运用到为病人的服务过程中。以案例为基础的个案分析讨论[20]，促使护士主动查阅文献等资料，并且有自己的主动思考过程，提高自己的科研和学习能力;护士在情景模拟[21]演练准备过程中，需要不断地复习疾病知识，轮流演练，反复练习，在不断强化过程中加深记忆，同时，在与同事配合过程中，培养团队合作能力;在与病人的不断沟通中，锻炼了护士的人文关怀和沟通能力[22]，更加锻炼了护士发现问题和解决问题的能力，使每位护士的专科急救和应急处理能力明显提升[23]，最终体现在护士的综合核心能力的提升。

4 小结

综上所述，基于Miller金字塔理论构建心血管内科护士的专科培训方案并组织实施后，促进了护士心血管理论知识、操作技能水平以及护士各种核心能力的逐步提升，取得了预期的培训效果，值得推广。但本研究的培训方案仅在1所医院实施，今后可以考虑在多中心实施此培训方案以探索长期的培训效果。