1例糖尿病足溃疡病人的伤口护理

孙 波

泗洪县人民医院，江苏223900

糖尿病足(diabetic foot，DF)主要是指糖尿病病人出现下肢神经病变、血管病变、感染、溃疡、骨骼和组织形态变异等的一组综合征[1]。临床上常用Wagner分级方法对糖尿病足溃疡的轻重程度进行分级[2]。糖尿病病人由于免疫功能减弱，创面修复功能较差，足溃疡常经久不愈，严重影响病人的生活质量，负压密闭引流技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的有效方法，连接负压吸引，将创面坏死组织、渗液通过引流管排出体外，促进肉芽组织生长，加快创面愈合[3-4]。同时该技术还可抑制糖尿病足慢性创面中的基质金属蛋白酶表达、促进金属蛋白酶组织抑制剂表达，降低慢性创面胶原酶活性，从而阻止胶原蛋白降解，利于创面修复[5]。此病人是1例糖尿病足病人，采用负压封闭引流技术治疗，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

病人，女，68岁，汉族，农民。因“右足红肿破溃疼痛1个月余”于2018年6月6日到江苏大学附属医院门诊就诊，诊断为“右足2型糖尿病足病”收住入院。有糖尿病史10余年，注射门冬胰岛素控制血糖，1个月前因剪指甲不慎剪伤右足第4足趾，当即疼痛、流血，在当地医院治疗无明显效果，转入江苏大学附属医院治疗，否认高血压、冠心病、慢性支气管、肝炎、结核等病史。查体：营养中等，意识清楚，右足第4趾近端足背处清创引流创面，第2足趾、第3足趾颜色发紫，前半足红肿，足背动脉搏动未触及，胫后动脉搏动良好。下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化，右足X线摄影示：右足舟状骨密度改变。血管造影：左侧股动脉下段及右侧胫前动脉起始段局限性狭窄，符合动脉硬化闭塞症表现，动脉粥样硬化。踝肱指数(ABI):左侧0.84，右侧1.26。实验室检查:白蛋白27.6 g/L，血红蛋白110 g/L，空腹血糖7.23 mmol/L，6月7日00:00发生低血糖反应，血糖值3.4 mmol/L，糖化血红蛋白11.3%。伤口分泌物细菌培养:粪肠球菌(D群)感染。入院后积极给予抗感染，调整血糖，创面处理(于6月8日15：00在全身麻醉下行右足清创+第4趾截趾+残端修整探查术)，改善循环，营养支持等对症支持治疗。术后予以湿性敷料换药加负压封闭引流技术治疗，于术后第12天行“右足残端皮肤修整+皮瓣转移术+自体皮移植术及去除缺血坏死的第2趾、第3趾”，经8 d伤口愈合良好。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 全身评估

老年病人，睡眠正常，食欲良好，日常生活部分自理，无吸烟饮酒等不良嗜好。除糖尿病外无其他疾病，下肢活动因创面受限。身高157 cm，体重52.5 kg，体质指数为21.30 kg/m2，属于标准体重。小学文化，经济情况一般。病人主诉伤口周围轻度疼痛，疼痛数字评分法(NRS)评分3分。焦虑自评量表(SAS)测评结果为重度焦虑，依从性差。

2.2.2 皮肤局部首次评估

右足创面，Wagner分级4级，清洗后采用3维测量法测量，伤口大小为8.5 cm×5.0 cm×1.8 cm，外观为75%黄色组织，25%黑色组织，第2足趾、第3足趾颜色发紫，血液供应差，出现坏死迹象。中等量黄色黏稠渗液，无瘘管、窦道,有异味，伤口边缘不规则、浸渍，四周有潜行，最深1.7 cm，上皮内卷，周围皮肤红肿、部分浸渍、部分干燥、色素沉着、表皮脱落，NRS评分：换药时5分，不换药3分。

2.2 护理问题

①皮肤完整性受损；②疼痛：皮肤受损伴感染有关；③焦虑；④遵医行为差；⑤营养缺乏低于机体需要量；⑥低血糖。

2.3 重点/难点

①重点是对足部创面采取积极有效的处理措施，管理渗液，控制感染，促进肉芽组织生长。提高病人依从性差，遵守饮食治疗原则，调整血糖(病人血糖控制不佳，糖化血红蛋白11.3%)。②伤口愈合难度，创面大且合并感染;右侧胫前动脉起始段局限性狭窄，足背动脉搏动未触及;营养状况差，低蛋白血症，伤口治疗上颇有难度。

2.4 护理目标

①清除坏死组织、控制感染，促进创面生长，做好手术治疗的准备；②改善营养，提高机体免疫力；③疼痛减轻；④焦虑减轻；⑤依从性提高；⑥住院期间减少并发症发生(低血糖)，指导注射胰岛素后及时进餐。

2.5 护理措施

2.5.1 消毒清洗后对坏死组织进行保守性锐性清创

根据创面情况选用抗菌敷料+负压吸引治疗。配合医生给病人全身使用抗菌药物、控制血糖、心理支持等治疗。病人术后11 d伤口床肉芽组织生长良好，大于75%红色组织，小于25%黄色组织，伤口面积缩小，伤口床准备完毕。①6月11日换药第1天用碘伏消毒伤口及周围皮肤，生理盐水清洗。取伤口分泌物做细菌培养，采用外科保守锐器清创方法清除黄色及黑色坏死组织，控制感染。磺胺嘧啶银油纱应用于基底，硅胶扁形引流管加纱布覆盖，3M薄膜密封，连接负压吸引器，调整负压为150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[1]。视渗液量情况2～3 d更换敷料1次。告知病人在床上做踝泵运动，减少下肢静脉血栓形成。②6月13日、15日第3天、第5天分别行第2次、第3次换药，伤口未见明显好转，因细菌培养结果显示：粪肠球菌(D群)感染，右足足面Tcpo 2：58 mmHg(>40 mmHg预示伤口有愈合的希望)[6]，伤口继续原来的处理方案。③6月17日(第7天)进行第4次换药，伤口缩小，基底部有肉芽组织生长。伤口大小为8.0 cm×4.3 cm×0.7 cm，大于50%红色组织，小于50%黄色组织，第2趾、第3趾进一步黑色坏死，中等量黄色黏稠渗液，有异味，伤口边缘不规则，浸渍，5～11点钟方向有潜行1.0 cm，部分卷边。周围皮肤色素沉着、浸渍、表皮脱落。创面处理同前。根据渗液量情况3～4 d换药1次。④6月19日(第9天)进行第5次换药，伤口缩小，基底部肉芽组织生长良好。伤口大小为7.5 cm×4 cm×0.5 cm，大于75%红色组织，小于25%黄色组织，第2趾、第3趾黑色坏死，中等量黄色黏稠渗液，有异味，伤口边缘不规则，浸渍，5～10点钟方向有潜行，最深1.0 cm，卷边。周围皮肤色素沉着、浸渍、表皮脱落。取分泌物培养加药敏。创面处理同前。根据渗液量情况3～4 d换药1次。⑤6月21日(第11天)进行第6次换药，伤口缩小，基底部肉芽组织生长良好。伤口大小为7.0 cm×3.9 cm×0.5 cm，大于75%红色肉芽，小于25%黄色组织，第2趾、第3趾黑色坏死，中等量黄色渗液，无异味，伤口边缘不规则，5～10点钟方向有潜行，最深0.9 cm。周围皮肤色素沉着、表皮脱落。伤口床已准备完毕，医嘱明日行“右足残端皮肤修整+皮瓣转移术+自体皮移植术及去除缺血坏死的第2趾、第3趾”，创面停负压引流治疗。给予复合溶菌酶(百克瑞)敷料应用，二级敷料用普通纱布及绷带固定。⑥6月22日，分泌物培养结果显示无菌生长，病人在全身麻醉下进行“右足残端皮肤修整+皮瓣转移术+自体皮移植术及去除缺血坏死的第2趾、第3趾”手术，手术顺利。在本案例整个治疗护理过程中，充分地体现了良好的医护合作关系在糖尿病足溃疡愈合过程中的重要性。本例糖尿病足溃疡病人的伤口处理见表1。

表1 糖尿病足溃疡病人伤口处理情况

2.5.2 疼痛管理

病人右足肿胀疼痛，换药时NRS评分较高(5分)。清创换药前充分地和病人沟通交流，取得病人的配合和信任，讲解糖尿病足相关知识及预后情况，增加病人的治疗信心，换药过程中指导病人深呼吸，清洗和清创时动作轻柔，同时，在换药过程中，进行语言交流，分散病人的注意力。6月21日换药，NRS评分为3分。

2.5.3 血糖管理

治疗糖尿病足溃疡是通过胰岛素强化治疗控制病人的血糖水平，血糖是否达标，是糖尿病足溃疡伤口能否愈合的关键。在治疗过程中，糖尿病病人由于常常感到饥饿感，很难控制饮食，遵医行为差，以致血糖难以控制。本例病人血糖控制不佳，糖化血红蛋白较高，经交流沟通了解病人在家未遵循饮食治疗原则。指导病人定制糖尿病饮食，少食多餐，缓解饥饿感。胰岛素注射后按时进餐，以免发生低血糖，增强病人自我管理血糖的能力，即使出院也要定期监测血糖，糖化血红蛋白的值，及时了解自己的血糖控制情况，以备医生调整用药。不可自行增减胰岛素的注射剂量。住院期间血糖控制情况：三餐前血糖值见图1，三餐后2 h血糖值及00：00血糖值见图2。

图1 病人三餐前血糖

图2 三餐后2 h血糖及00:00血糖

2.5.4 心理支持

病人右足第4趾已经截除，第2趾、第3趾也渐坏死，难以保住，足面伤口久治不愈，有截肢的危险，此等种种原因导致病人焦虑，通过在院期间心理疏导，讲解创面给予负压引流治疗目的。让病人看到了尽量保肢的希望。病人能够配合治疗，依从性得到提升，SAS评分为49分。

2.5.5 营养支持

病人中度低蛋白血症，血钙低。指导病人平衡膳食、合理营养。多进食新鲜蔬菜适量水果，适量鱼、虾、瘦肉类、鸡蛋、牛奶等高蛋白饮食。营养多样化多食含钙较高的食品。

3 讨论

本例病人依从性差，平素不控制饮食，饮食结构不合理，不能遵守饮食治疗原则。血糖控制不佳，糖化血红蛋白高。右侧胫前动脉起始段局限性狭窄，足背动脉搏动未触及，且创面感染;营养状况差，低蛋白血症;治疗上有一定难度，是否能保肢无法预料，病人伤口久治不愈失掉治疗的信心。处理这类案例时，必须时刻与病人沟通，做好病人心理疏导，给予心理支持。让病人保持积极乐观向上的心理，对病人进行健康教育，坚持慢病管理，提高病人自我管理血糖的能力。

在处理伤口时，要从全局考虑，明确护理目标，以目标管理的方式分阶段进行护理。注重提高病人的依从性，改善病人营养状况，控制血糖;控制感染，采取积极有效的治疗措施，促进伤口床肉芽组织生长，为下一步植皮及截趾做准备。

4 小结

在本案例处理中，整个护理过程将伤口处理、控制感染、调整血糖、疼痛护理、提高依从性，健康教育等完整地结合在一起，充分地考虑了病人的全身情况、局部情况、经济承受能力等，制定了较全面的护理措施，取得了良好效果。该病人在伤口床准备过程中采取了简易封闭式负压引流技术，既为病人节省了经费，也达到了治疗的目的。近年来研究发现，封闭式负压引流可加速慢性创面肉芽组织生长，提高愈合率，并能迅速地控制感染，减少毒素吸收，可以更好地促进足溃疡的愈合[7-10]。近几年在伤口湿性愈合及负压治疗的理论指导下伤口护理已取得较大的进展，伤口专科护士及治疗师的价值也得到充分的体现：不但在全方位评估伤口，选择适宜的处理方案，落实各项健康宣教措施，及时与专科医生和病人之间进行沟通，传递各种信息中发挥重要作用；而且在发展院外延伸服务，定期跟踪指导，提高病人的依从性，预防糖尿病足溃疡的复发中起到积极的作用。