老年人行颈后路双开门椎管扩大成形术围术期使用氨甲环酸的安全性及疗效评估

钟艳春 欧阳训彦 叶勇军 刘午阳

赣南医学院第一附属医院脊柱外科，江西赣州 341000

颈后路双开门椎管扩大成形术是治疗颈椎管狭窄症的经典术式之一[1]，该术式通常需要剥离较多颈项部肌肉，劈开多个棘突，行椎板扩大成形，因此手术出血较多，特别对于老年人患者，常伴有骨质疏松，出血更是明显增多[2]。临床上，常有老年患者需通过异体输血来纠正颈后路双开门椎管扩大成形手术后贫血。氨甲环酸是一种纤溶酶抑制剂，在关节置换手术中广泛使用，具有良好的血液保护效果[3]。但与关节置换手术不同，颈后路双开门椎管扩大成形手术为了避免术后血肿压迫脊髓，需充分术区引流，不能通过不放置引流管或夹闭引流管等局部压力措施来减少术后出血。与年轻人相比，老年人血液普遍较黏稠，血栓发生率较高。目前，老年人行颈后路双开门椎管扩大成形术围术期使用氨甲环酸的安全性及疗效尚不清楚。本研究现通过分析在赣南医学院第一附属医院脊柱外科行颈后路双开门椎管扩大成形手术的老年病例，评估老年人行颈后路双开门椎管扩大成形术围术期使用氨甲环酸的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2020年2月在赣南医学院第一附属医院脊柱外科行颈后路双开门椎管扩大成形术的老年病例资料，根据患者围术期是否按统一规范使用氨甲环酸分为氨甲环酸组（35 例）和对照组（31 例）。氨甲环酸组中，男19 例，女16 例；平均年龄（70.74±6.82）岁；平均体重指数（23.77±4.61）kg/m2；入院时平均血红蛋白浓度（123.46±17.88）g/L；入院诊断颈椎病22 例，颈椎后纵韧带骨化8 例，颈脊髓损伤5例。对照组中，男18 例，女13 例；平均年龄（68.35±7.19）岁；平均体重指数（23.09±4.88）kg/m2；入院时平均血红蛋白浓度（121.58±16.16）g/L；入院诊断颈椎病16 例，颈椎后纵韧带骨化7 例，颈脊髓损伤8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①年龄≥60 岁；②开门椎体为颈3～7，共5 个节段；③从入院到治疗结束均由同一医疗组完成。

排除标准：①行颈后路双开门椎管扩大成形术切除椎管内肿瘤；②行颈后路双开门椎管扩大成形术+钉棒等固定术；③既往有颈后路手术史；④合并血液系统疾病，术前凝血功能异常；⑤长期使用抗凝药物；⑥术前存在血栓性疾病。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 手术均同一组医生、同一人主刀完成。手术过程同文献[4]，手术在全身麻下俯卧位进行，“U”型头架固定头颈，使颈椎固定于稍前屈位，俯卧位垫使腹部悬空。取后正中切口，逐层分离，沿中线剥离双侧椎旁肌，显露棘突、椎板及侧块。截除并修平过长棘突，保留约1 cm，用咬骨钳及高速磨钻清除椎板根部外板骨皮质，于椎板侧块移形处构建两侧纵行门轴骨槽，用高速气动微型摆锯于正间劈开棘突，向两侧掰开椎板，显露硬膜囊，清除粘连束带。两侧棘突瓣钻孔，用预制好的纳米人工骨块（四川国纳科技有限公司）嵌入剖开棘突之间，用高强度尼龙线捆绑牢固，术野置管引流，缝合术口，手术过程见图1。

图1 手术过程

1.2.2 给药方式 氨甲环酸组患者术前30 min 和术后3 h 均静脉滴注氨甲环酸注射液（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020565，产品批号：A2007012，规格：0.5 g）1 g。对照组患者不给予氨甲环酸静滴。

1.3 观察指标

收集手术时间、术中出血量、术后第1 天引流量、术后第2 天至拔管引流量、术后第3 天血红蛋白浓度、围术期输血例数、并发症例数、围术期隐性出血量及围术期总出血。围术期总出血量可通过Cross 方程来计算，隐性出血的计算参照赵栋等[5]文献方法。隐性出血量=总出血量-术中出血及术后引流量+输血量（1 U 的浓缩红细胞=200 mL 的标准红细胞容量），其中总出血量=术前血容量×[术前红细胞比容（hematocrit，HCT）-术后第3 天HCT）]/平均HCT，平均HCT=（术前HCT+术后第3 天HCT）/2。输血标准为血红蛋白＜70 g/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示（±s），两组间比较采用独立样本t检验；计量资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及出血量的比较

两组患者的手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；氨甲环酸组患者围术期隐性出血量及围术期总出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间及出血量的比较（±s）

表1 两组患者手术时间及出血量的比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）围术期隐性出血量（mL）围术期总出血量（mL）氨甲环酸组对照组t 值P 值35 31 134.71±34.32 132.42±27.59 0.30 0.77 431.43±69.71 454.19±84.57 1.20 0.24 228.69±57.30 282.06±64.70 3.56 0.00 803.14±131.39 937.81±155.49 3.81＜0.001

2.2 两组患者术后引流量及血红蛋白比较

氨甲环酸组患者术后第1 天引流量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组患者第2 天至拔管引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；氨甲环酸组患者术后第3 天血红蛋白浓度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后引流量及血红蛋白比较（±s）

表2 两组患者术后引流量及血红蛋白比较（±s）

组别例数术后第1 天引流量（mL）术后第2 天至拔管引流量（mL）术后第3 天血红蛋白（g/L）氨甲环酸组对照组t 值P 值35 31 222.86±61.81 290.32±68.29 4.21＜0.001 161.71±52.33 158.70±44.40 0.25 0.80 101.86±21.72 88.84±20.74 2.48 0.02

2.3 两组患者围术期输血率及并发症发生率的比较

氨甲环酸组患者围术期输血率（14.3%）低于对照组（38.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。氨甲环酸组出现胫后静脉血栓2 例，腓静脉血栓1 例，轻微脑梗死1 例，治疗后痊愈。对照组小腿肌间血栓1 例，治疗后痊愈；引流管阻塞，术区血肿形成1 例，急诊清创后痊愈。两组患者的并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者围术期输血率及并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

双开门椎管扩大成形术是一种经典的颈椎后路手术，一般用于治疗多节段颈椎管狭窄性疾病[6-8]。因为该术式具有手术节段多、范围较大、术中止血困难等特点，所以手术过程出血较多。术后为避免硬膜外血肿的发生，术区引流时间较长，术后失血也相对较多。对于老年患者，椎板、棘突骨质疏松，术中骨面渗血增加。而且为了避免骨质疏松所致的门轴断裂，手术耗时增加，出血增多。老年人常伴有血管壁硬化，弹性差，血管损伤后难易通过自行收缩止血，出血时间长。所以，老年患者行双开门椎管扩大成形手术围术期出血明显增加。本研究中，对照组患者术中出血高达（454.19±84.57）mL，远远高于之前报道的非老年患者[9]。围术期隐性出血为（282.06±64.70）mL，相比髋关节置换、股骨转子间骨折等手术较少，原因可能与老年人组织间隙较松，术区渗血容易渗透到组织间隙，造成隐性出血。而颈项部、肩背部肌肉比髋部薄弱，组织间隙、空间相对小，所以颈后路手术隐性出血与髋关节置换，股骨转子间骨折等手术比较相对较少[10]。老年人造血能力弱，贫血，耐受力差，过多的失血增加了手术风险及输血花费，也影响患者术后的康复。因此，临床上需要一种安全有效的方法以减少颈后路双开门椎管扩大成形术围术期失血。

氨甲环酸是一种合成的赖氨酸氨基酸衍生物，通过可逆地与纤溶酶原结合，阻止其与纤维蛋白相互作用，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血效果[11]。有报道称其可在不增加血栓风险的情况下减少骨科手术围术期出血[12]。氨甲环酸在关节置换手术的使用中获得了良好的临床效果[13-15]。目前，也有临床将氨甲环酸用于减少脊柱手术出血，Yu 等[16]发现氨甲环酸可以减少颈椎板切除侧块螺钉内固定手术术中、术后出血，且不增加血栓并发症；Perez-Roman 等[17-18]认为氨甲环酸只能减少颈后路手术术后出血，不能减少术中出血。本研究结果提示，在老年患者行颈后路双开门椎管扩大成形术围术期使用氨甲环酸，不能减少术中出血，结果与李欣等[19-20]研究结果相似。推测其原因为术中出血多源自血管的直接损伤，而并非纤维蛋白的溶解。氨甲环酸止血机制是抑制纤维蛋白溶解，并非促进纤维蛋白的聚集，所以不能减少术中出血。氨甲环酸的药物半衰期为3 h，最小血药浓度为10～15 mg/L，所以其止血作用可以延长到术后。本研究中，氨甲环酸组术后3 h 追加1 g 氨甲环酸，术后第1 天引流量明显减少（P＜0.001）；术后第2 天，已超过氨甲环酸半衰期，两组第2 天至拔管引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

氨甲环酸是否会增加血栓风险是临床关注的另一个焦点，特别是对于老年人，基础代谢慢，活动量少，常伴有糖尿病、高血压、血管硬化等基础疾病，属于血栓高位人群。Schiavone 等[21]认为氨甲环酸增加了股骨转子间骨折老年患者心血管并发症风险。而Chen 等[22]研究发现术前给予氨甲环酸可以减少老年人股骨转子间骨折手术出血，并不会增加血栓及死亡风险。Kwak 等[23]认为氨甲环酸不仅不会增加老年人半髋关节置换术血栓风险，而且还可以降低术后相关并发症的发生。对于接受颈后路双开门椎管扩大成形手术的老年人群而言，常伴有比较严重颈脊髓受压，术前存在四肢活动受限、不全瘫，甚至长期卧床的情况，血栓风险较普通人群更高[24]。本研究中，氨甲环酸组血栓相关并发症发生率为11.4%，高于对照组的6.5%，但差异无统计学意义（P>0.05），提示老年人行颈后路双开门椎管扩大成形术围术期使用氨甲环酸并未增加血栓风险。

综上所述，氨甲环酸在老年人行颈后路双开门椎管扩大成形术围术期使用可以安全、有效地减少术后失血及围术期隐性失血，维持血红蛋白，减少异体输血，起到良好的血液保护效应。