结肠CT三维重建技术在结肠癌术前诊断中的应用价值

山东省枣庄矿业集团中心医院放射科(山东 枣庄 277000)

李 冰*

结肠癌是常见恶性肿瘤之一，患者通常表现为低热、消瘦、浮肿等，严重时出现腹部包块及肠梗阻，极度影响患者的生命及健康[1]。目前仍然以手术为主要的根治方法，仅靠结肠镜检测无法进行术前TNM分期准确判断，而由于肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)变异多，部分患者不易进行肿瘤定位，且脾曲结肠癌患者中结肠动脉(middle colic artery，MCA)淋巴清扫存在一定问题，因而对手术的展开有一定影响[2-3]。多层螺旋CT三维重建能够提高对患者结肠病变程度的准确性，精准定位肿瘤及血供，有效提高结肠癌根治术的安全性[4]。因此，本研究于术前对拟行结肠癌根治术患者采用CT三维重建技术，探究其对患者术前诊断的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2019年12月来我院就诊的的结肠癌拟行左半结肠癌根治术患者66例，其中男性35例，女性31例，年龄为40～71岁，平均年龄(54.17±4.79)岁。

纳入标准：符合结肠癌[5]诊断标准，术前经肠镜和病理证实。排除标准：伴有严重心、肺、肾严重疾病患者；排除广泛转移不能行根治术患者；结肠癌术后复发患者；对造影剂过敏患者；合并肠梗阻或肠穿孔需急诊手术患者。本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 检查方法及图像处理患者检查前晚进行清洗灌肠，扫描前1h饮水500mL，扫描前15min肌肉注射15mg消旋山莨菪碱(654-2)。检查时，患者采取侧卧位经肛门注入约1000mL气体，至CT定位显示大肠充气满意。采用SIEMENS多层螺旋CT进行检测，患者先取仰卧位，再取俯卧位，自膈顶至盆底肛门，进行全腹螺旋容积平扫及增强扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流300mAs，扫描层厚1mm，螺距0.9，准直器16×1.2mm。造影剂采用优维显(碘370)，注射速率3.5mL/s，剂量为80mL。原始图像传至工作站，利用软件分析容积再现法(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影法(MIP)，曲面重建仿真内镜(CTVE)、表面阴影成像(SSD)、透亮法(Raysum)等。

1.3 手术方法患者全麻取平卧分腿位，患者采取头低，左高体位，采取五孔法放置戳卡，脐下弧形12mm作为观察孔，右侧麦氏点12mm作为主操作孔，脐上5cm右腋前线5mm作为副操作孔，右侧对称位置5mm为助手辅助操作孔。手术探查盆腔有无腹水、转移结节，肝胆脾有无明显异常，根据术前CT肿瘤定位情况，确定手术及清扫范围。将乙状结肠向左侧提起，切开乙状结肠系膜右侧根部，清扫IMA根部淋巴结，游离肠系膜下动脉分支，关闭并切断左结肠动脉、乙状结肠动脉第一支；并于Toldt's间隙分离降结肠和乙状结肠系膜；对于肿瘤供血动脉为MCA，即对MCA根本淋巴组织进行清扫。对于脾曲肿瘤于横结肠系膜根部切断结肠中血管左支，并清扫周围淋巴脂肪组织，将标本置入标本袋。关闭系膜孔，关闭切口后重建气腹，止血、冲洗腹腔，放置引流关腹。

1.4 CT判断肿瘤分期[6]T是指肿瘤侵犯的层次及深度，T1侵犯到肠黏膜，T2穿透黏膜到基底，T3为到浆膜层，T4侵犯到脂肪层；N指淋巴转移，N0为无区域淋巴结肿大，N1指1～3个区域淋巴结肿大，N2指4个或以上区域淋巴结肿大。M指远处转移，M0为无远处转移，M1为有远处转移。

1.5 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料以()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床病理检测结果与术前CT结果比较66例结肠癌患者中，与病理结果比较，CT对T分期诊断正确59例(87.88%)，对N分期诊断正确43例(65.15%)，对M分期诊断正确66例(100%)，见表1。

2.2 术前CT定位肿瘤的准确性与手术探查结果比较，CT三维重建定位肿瘤的准确率为93.94%，见表2。

表2 术前CT定位肿瘤的准确性

2.3 CT影像学表现典型病例分析结果见图1～图3。

图1A～D 为乙状结肠癌T1期患者的冠状面、Raysum、SSD、CTVC图像，乙状结肠腔内不规则软组织肿块，外周脂肪间隙清晰(癌肿位于黏膜下层或固有肌层)。图2A～B 为降乙交界癌患者CT重建图，能够显示IMA结构；图2C 为术中分离出IMA各分支按需要结扎。图3A 为IMA分出三支动脉；图3B～C 肠系膜血管走形。

3 讨 论

结肠癌多发于中老年群体，结肠癌根治术是目前有效清除患者病灶的方法[7]。而由于肿瘤分期、肿瘤定位困难及血管变异等会影响手术方案制订及其预后，因此术前影像学诊断若能确定肿瘤分期，清晰定位肿瘤，并了解肿瘤周围血管位置解剖结构，便能较好地控制出血情况[8]。结肠CT三维重建技术为非侵入性检查方法，适用于老年人，能准确定位肿瘤位置、形态、范围，避免漏诊[9-10]。

在术前能通过影像学方法准确判断局部浸润范围、淋巴结转移、远隔脏器转移，将有利于临床治疗方案的制订[11]。本研究中，66例结肠癌患者中，与病理结果比较，CT对T分期诊断正确59例(87.88%)，对N分期诊断正确43例(65.15%)，对M分期诊断正确66例(100%)，说明术前CT诊断结肠癌分期具有较高准确性。MRP重建能初步观察病灶范围、肠壁受累情况，并提供淋巴结肿大信息，明确结肠癌分期[12]。SSD可显示结肠轮廓、外形、病变部位、肠段狭窄情况[13]。Raysum图像透明化处理能显示病变凸入腔内及与肠壁的关系[14]。CTVE能360度观察肠腔内，清楚显示瘤体大小、表面及基地部与肠壁的关系，因而CT三维重建能够准确诊断结肠癌分期[15]。本研究中，CT三维重建定位肿瘤的准确率为93.94%，说明术前CT三维重建能够准确定位肿瘤。杨强帮等[16]发现采用CTC能够明确肿瘤位置，从而快速确定手术方式，与本研究结果一致。

正确了解患者的肿瘤周围血管解剖结构，能减少出血的发生，病缩短手术时间[17]。若术中不能正确结扎血管，会使术后吻合口的相关血供水平降低，导致吻合瘘的几率增加[18]。本研究中采用CT三维重建，能够显示肠系膜下动脉的相关解剖结构(图3A～3B)，控制血管损伤，从而提高手术安全性。左半肠癌根治术在淋巴清扫和游离脾曲上存在一定难度，肿瘤供血动脉为MCA的应清扫其根部淋巴结，而不仅清扫左支根部淋巴结[19]。本研究中，通过术前CT三维重建技术能够清晰显示肿瘤血供(图2B)，从而明确术中淋巴组织清扫范围。

综上所述，术前结肠CT三维重建技术能够明确结肠癌患者的肿瘤分期、位置，清楚显示肠系膜下的动脉解剖结构及血供关系，有利于指导临床手术，提高手术效率及安全性。