阶梯式康复护理联合人文关怀在格林巴利综合征机械通气患者中的应用

单 静 邱 茜 李芙蓉 邓永梅

首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，北京 100070

格林巴利综合征（Guillain Barre syndrome，GBS）病情进展后引起肢体麻痹及感觉障碍，并有呼吸肌及颅神经麻痹，影响患者通气功能，可造成严重缺氧，患者需接受机械通气治疗[1-2]。但机械通气可引发多种肺部并发症，增加患者肺损伤风险，还需对患者实施护理[3]。传统常规护理多为护士遵医嘱对患者实施护理，难以在患者康复各阶段过程提供针对性护理，且护士对患者缺乏人文关怀，护理效果有限[4-5]，应用新型护理模式有重要意义。人文关怀护理从人文关怀层面出发，关注患者心理及精神层面需求，对危重症患者有一定护理价值[6]。阶梯式康复护理可为患者提供不同康复阶段的针对性护理，满足住院患者康复需求[7]。基于此，本研究进一步观察人文关怀护理与阶梯式康复护理在GBS 机械通气患者中的应用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月至2020 年1 月首都医科大学附属北京天坛医院神经内科收治的62例GBS 机械通气患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各31例。对照组男20例，女11例；年龄42～69 岁，平均（58.41±5.54）岁；入院时间2～74 h，平均（46.25±9.42）h。观察组男18例，女13例；年龄41～70 岁，平均（58.93±5.62）岁；入院时间3～76 h，平均（45.86±9.15）h；机械通气方式均为气管切开插管或经口气管插管。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：①符合GBS 有关诊断标准[8]；②患者有不同程度吞咽困难、活动受限、饮水呛咳、呼吸困难等症状；③有进行性肢体力弱，可表现为不对称和基本对称；④有腱反射减弱或消失；⑤合并颅神经受损、植物神经功能障碍。（2）排除标准：①合并休克；②合并肺脓肿及活动肺结核；③合并膈气肿或气胸；④合并肺大泡、肺出血；⑤合并呼吸道结构异常。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 实施人文关怀护理，具体如下：①强化护理人员人文关怀意识。对科室内护理人员进行培训，使护理人员对人文关怀有充足的认知，人文关怀的实质是为患者提供人性化、人道主义的护理服务，让患者感觉到被尊重、被关怀。②营造人文氛围。将患者家属及朋友送来的水果篮、花篮摆放好，增加病房温馨小摆设，将灯光颜色设置为柔和色泽，为患者播放舒缓的轻音乐。在科室走廊内张贴入院、出院温馨提示，并设置温馨祝福版面，介绍既往治疗成功案例。③实施人文关怀激励。于机械通气拔机时间内，指导患者诉说治疗过程中的不适、焦虑及抑郁情绪，为患者提供鼓励和支持，并向患者介绍康复成功案例。④人文关怀访视。由护士长带领护理人员每天查房3 次，向患者家属了解患者康复状况；对于正在接受机械通气，不能沟通的患者，采用写字板与患者沟通，让患者描述自己的需求，协助家属满足患者需求。⑤定期开展座谈会：护理人员总结汇报对患者实施人文关怀护理的情况，讨论分析遇到的问题，提出解决方案，改进护理措施。

1.3.2 观察组 在对照组基础上实施阶梯式康复护理，具体如下：①康复评估。于患者机械通气24 h 内、生命体征稳定时，评估肌力、血气指标、电生理检查及脑脊液检查等。②资料制订。由康复治疗师、呼吸治疗师、营养师及重症呼吸科专科医生共同制订患者护理方案，实施分阶段干预，第一、二阶段干预在机械通气状态下进行，第三阶段干预在拔机后进行。③第一阶段干预。患者肌力为0～2 级时，进行早期运动功能康复训练，以被动训练为主，护理人员协助患者进行，患者取平卧位，床头抬高30°～45°。随后取倾斜床体（20°）头高足低30°～45°位置，两体位交替进行，共计16 h。在两体位下进行关节活动训练，以关节屈伸、外旋、内旋为主，训练30 min/次，2 次/d。行呼吸功能训练，进行被动蝶式呼吸，吸气同时将双上肢外展，上抬过肩，呼气时将上肢归于身体两侧，15 min/次，2 次/d。协助患者佩戴足托，预防足下垂。④第二阶段干预。患者肌力为3～4 级时，实施中期运动功能康复训练，体位同第一阶段，根据患者耐受情况，逐渐增加倾斜床体角度为60°。在患者意识清醒状态下，指导患者进行主动关节活动训练，包括关节屈伸、外旋、内展等，20 min/次，3 次/d。护士协助患者取卧位，进行吸气肌和呼气肌锻炼，可适当调整呼吸机模式参数，以促使患者向脱机过渡。⑤第三阶段干预。患者肌力为4+～5 级时，实施后期运动功能康复训练，指导患者独立坐起，30 min/次，2 次/d。观察患者平衡状况，协助患者使用床上靠背椅，进一步协助患者离床，帮助患者站立，进行主动关节运动，步行到床边椅上。于床边椅上使用弹力带，进行上肢抗阻训练及下肢测力脚踏车训练。⑥于第一阶段及第二阶段实施机械通气相关干预。定时采用气流冲击法清除气囊滞留物，冲洗患者口腔；将患者更换为卧位，于背部叩击2 min，促进痰液排出，2 次/d，若有排痰困难，可进行吸痰。每日更换敷料2 次，观察切口有无感染，联系医生处理。检查气管导管系带松紧度、插管深度、固定情况，记录气管插管、鼻翼距离，以防导管脱出或进入一侧支气管。

1.4 评价指标

两组均干预2 周。①于干预前、干预2 周，比较两组病情相关评分：采用急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ，APACHE Ⅱ）[9]评估，总分为0～71 分，评分越高，说明患者病情越危重。采用英国医学研究委员会（medical research council，MRC）肌力评定法（medical research council sumscore，MRC-score）[10]评估患者肌力，总分为0～60 分，评分越低，说明患者肌力越差。②记录两组康复时间：机械通气时间、重症监护病房（intencive care unit，ICU）停留时间及住院时间。③记录两组并发症：呼吸机相关肺炎、压疮、静脉血栓。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计学分析，符合正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间用独立样本t 检验，组内用配对样本t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，比较用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病情相关评分比较

两组干预前APACHE Ⅱ评分及MRC-score 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组干预2 周APACHE Ⅱ评分均较干预前降低，MRC-score 评分均较干预前升高，且观察组干预2 周APACHE Ⅱ评分低于对照组，MRC-score 评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组病情相关评分比较（分，±s）

表1 两组病情相关评分比较（分，±s）

注：t1 值、P1 值为两组干预前比较；t2 值、P2 值为干预2 周比较。APACHEⅡ：急性生理与慢性健康；MRC-score：英国医学研究委员会肌力评定法

2.2 两组康复时间比较

观察组机械通气时间、ICU 停留时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组康复时间比较（d，±s）

表2 两组康复时间比较（d，±s）

注：ICU：重症监护病房

2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

GBS 患者病程和预后存在较大差异，部分患者仅有轻微无力，恢复时间较短，而部分患者有较高肌力减弱，并可伴发呼吸困难[11-12]。对于存在较高肌力减弱、伴有呼吸困难症状的GBS 患者，病程往往较长，预后风险较高，需结合机械通气治疗[13]。尽管实施机械通气可预防呼吸衰竭致死，但机械通气为有创操作，治疗有一定风险，且患者存在肌力受损，所需恢复时间长[14-15]。为缩短患者恢复时间，实施护理尤为必要。

常规护理缺乏规范性，护理方案多为护理人员按照医院规定执行，而未能结合康复治疗师、呼吸治疗师、营养师及重症呼吸科专科医生等多个专业医师的意见，导致护理方案不能贴合患者实际需求[16-17]。本研究将阶梯式康复护理联合人文关怀护理应用于GBS机械通气患者中，结果显示，观察组干预2 周APACHEⅡ评分低于对照组，机械通气时间、ICU 停留时间及住院时间均短于对照组，提示阶梯式康复护理联合人文关怀可改善GBS 机械通气患者病情，缩短恢复时间，主要原因在于，人文关怀护理可为患者营造温馨的康复环境，并通过对患者进行温馨激励、人文关怀访视，满足患者心理及精神层面需求，减轻患者负性情绪，提高患者康复信心，更利于提高患者配合度，促使治疗及护理顺利进行，因此患者病情可得到较好改善，康复时间缩短[18-19]。在人文关怀护理基础上实施阶梯式康复护理，通过分阶段康复训练，被动及主动训练，促进患者呼吸功能及肌肉功能恢复，使患者及早脱机，及早转出ICU，进而缩短康复时间[20]。

本研究结果还显示，观察组MRC-score 评分高于对照组，显示阶梯式康复护理联合人文关怀可改善GBS 机械通气患者的肌力，主要原因在于，人文关怀护理可通过为患者提供人文关怀，提高患者对治疗及护理的配合度，患者获益较好，肌力恢复较快[21]。在此基础上实施阶梯式康复护理，可在患者康复不同阶段实施针对性干预，通过被动及主动运动训练，改善肌肉纤维的柔韧性和长度，增强患者肌力，促进患者肌肉活动，有助于提高患者肌力[22]。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），阶梯式康复护理可通过清除气囊滞留物、排痰及吸痰，减少气囊、口腔病菌进入呼吸道，预防呼吸机相关肺炎发生[23]；并可通过对患者进行不同阶段运动训练，减少长期制动造成的皮肤受压、组织坏死，促进血液循环，预防压疮、静脉血栓发生[24-27]。

综上所述，阶梯式康复护理联合人文关怀可缓解GBS 机械通气患者病情、改善患者肌力、缩短康复时间，有推广应用价值。