间歇硬膜外输注和连续硬膜外输注联合患者自控硬膜外镇痛在分娩镇痛中的应用效果及安全性比较

章洪志 叶春芳 黄文新

安徽省黄山市人民医院麻醉科，安徽黄山 245000

随着分娩镇痛技术的不断成熟，越来越多的产妇开始选择分娩镇痛。一方面可有效避免因惧怕疼痛而选择剖宫产，降低剖宫产率；另一方面通过有效镇痛也可稳定产妇情绪，加速产程，改善母婴结局。因此，选择适合的麻醉方式对于提升镇痛效果，保障产妇及胎儿的安全至关重要[1-3]。当前，患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）、椎管内阻滞分娩镇痛应用最为广泛且相对可靠。而椎管内阻滞分娩镇痛的最常用方法是连续硬膜外输注（con tinuous epidural infusion，CEI）和间歇硬膜外输注（intermittent epidural bolus，IEB）。但有研究发现，CEI麻醉药用量较大，且存在镇痛不足、易发生运动阻滞、对爆发痛的抑制效果不佳等缺陷[4-6]。本研究通过对硬膜外分娩镇痛产妇采用IEB 联合PCEA和CEI 联合PCEA 两种不同麻醉方式进行比较研究。相关报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至7 月安徽省黄山市人民医院（以下简称“我院”）接诊的80例自愿接受硬膜外分娩镇痛产妇为研究对象。本研究相关标准均以《分娩镇痛专家共识（2016 版）》[7]的标准为主。纳入标准：①单胎足月初产妇；②孕龄在36 周以上。排除标准：①有其他妊娠并发症；②产前使用镇静类药物；③有精神类疾病；④配合度不高或不愿参加。将80例患者按随机数字表法进行分组，每组40例。对照组年龄22～34岁，平均（27.4±3.3）岁；孕龄（38.5±2.5）周；镇痛前宫口大小（2.3±0.7）cm。研究组年龄20～34 岁，平均（28.9±3.2）岁；孕龄（37.7±2.6）周；镇痛前宫口大小（2.4±0.6）cm。两组年龄、孕龄、镇痛前宫口大小比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准并获患者及家属同意，签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者进入产室后均进行生命体征监测，并打开静脉通道，均在硬膜外进行分娩镇痛。具体为：在宫口扩张时行硬膜外穿刺，2～3 腰椎间隙之间选为穿刺点，穿刺成功后，导管留置深度为4～5 cm，回抽无血液/脑脊液后给予5%利多卡因（含1:20 万肾上腺素）3 ml，观察3～5 min，排除局麻药入血或蛛网膜下腔。将8 ml的0.075%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，生产批号：1A0012C35）和0.4 μg/ml 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：01A10091，1 ml：50 μg）混合液注入，10 min 后，根据产妇主观感受可加量5 ml。镇痛30 min 后，将硬膜外导管连接自控电子镇痛泵[苏州麦德逊医疗科技有限公司，型号：3000F 型]，维持镇痛药物选用0.075%罗哌卡因和0.4 μg/ml 舒芬太尼混合液150 ml。

对照组产妇采用CEI 联合PCEA 进行麻醉处理，待阻滞效果达到标准时，立即进行持续性输注，输注速度为8 ml/h；研究组产妇采用IEB 联合PCEA 进行麻醉处理，待阻滞达到标准后30 min 开始单次注射，注射速度为4 ml/min，8 ml/次，1 次/h。两组产妇的PCEA 锁定时间为20 min，单次剂量为8 ml/h，最大剂量为25 ml/h，研究组产妇如果成功触发PCEA，则在最后一次PCEA 后20 min 进行单次注射，剂量及速度分别为8 ml/次，4 ml/min。如果两组产妇在3 次PCEA 后仍有疼痛感，经麻醉师评估后可根据实际情况予以5～10 ml的0.075%罗哌卡因注射，使产妇疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分降低至4 分以下，若评分仍在4 分以上，提示镇痛失败，则予以排除。当产妇收缩压下降幅度为镇痛前的30%以上时，提示产妇发生低血压，则需要静脉注射麻黄素，5 mg/次。

1.3 观察指标

比较两组第一、二、三产程时间，出血量，剖宫产率等分娩情况；镇痛前，镇痛10、30、60 min，宫口全开时VAS 评分；首次PCEA 时间、PCEA 使用率、镇痛药物使用量等PCEA 使用情况；首次爆发痛时间、首次爆发痛时宫口大小、爆发痛发生率等爆发痛情况；总满意度；并发症总发生率等。

1.4 疗效评价标准

VAS 评分标准：根据视觉模拟评分量表，共包含10 个评估条目，满分为10 分，得分越高，提示疼痛感越强烈[8]。

满意度评价标准：我院参照参考文献[9]自制的满意度评价量表进行评价，该量表已通过专业机构审核，具有很高可行性，量表的总Cronbach’α 系数为0.857，内容效度为0.9。共包含助产护理、服务态度、护患沟通项目，分为不满意、一般、满意、非常满意。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，多个时间点的测量采用重复测量方法差分析；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩情况比较

两组第一、二、三产程时间、出血量比较，差异无统计学意义（P >0.05），见表1。研究组剖宫产例数为2例（5.0%），对照组为3例（7.5%）；两组剖宫产率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

表1 两组分娩情况比较（±s）

表1 两组分娩情况比较（±s）

2.2 两组VAS 评分比较

两组时间、交互作用比较，差异均有统计学意义（均P <0.05）。两组镇痛10、30、60 min，宫口全开时VAS 评分低于镇痛前，差异均有统计学意义（均P <0.05）；两组各时间点VAS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

注：与本组镇痛前比较，aP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.3 两组PCEA 使用情况比较

两组首次PCEA 时间、PCEA 使用率比较，差异无统计学意义（P >0.05）；研究组镇痛药物使用量低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组PCEA 使用情况比较

2.4 两组爆发痛情况比较

研究组首次爆发痛时间长于对照组，首次爆发痛时宫口大小大于对照组，爆发痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。见表4。

表4 两组爆发痛情况比较

2.5 两组总满意度比较

研究组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表5。

表5 两组总满意度比较

2.6 两组并发症总发生率比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表6。

表6 两组并发症总发生率比较

3 讨论

随着当前医学水平的不断提升，越来越多的产妇开始接受并选择分娩镇痛，从而更好地保障母子安全，降低剖宫产率。同时，随着分娩镇痛使用范围的不断扩大，产妇对分娩镇痛的效果要求越来越高，寻找安全可靠的分娩镇痛方法非常迫切[10-12]。目前，临床主要采取CEI 联合PCEA和IEB 联合PCEA 两种不同分娩镇痛模式。临床研究显示，IEB 联合PCEA 镇痛模式下，镇痛效果更显著且无不良反应增加，对母婴结局无不良影响[13-15]。

有研究[16-17]显示，与PCEA 相结合，IEB 比CEI的镇痛效果更好。CEI 模式下，当药流出硬膜外导管时，药液的流速会变缓，从而在导管各孔流出不均，药液将以不均匀圆球状留入硬膜外腔，最终导致单侧阻滞或者阻滞不全现象的发生[18-22]。而传统IEB 需要每隔一段时间，人工进行药液推注，往往需要很大的人力消耗[23-25]。随着医疗技术不断改进，新型的脉冲式给药方法则是运用程序控制模式使药物可以脉冲式流出硬膜外导管的侧孔和前端，从而在硬膜外腔充分地与脊神经接触，进而提升镇痛效果。同时，自控模式可以在前一次脉冲剂量作用消失前自动进行补充，避免出现窗口期影响镇痛效果[26-31]。本研究通过对硬膜外分娩镇痛产妇采用IEB 联合PCEA和CEI 联合PCEA两种不同麻醉方式进行比较研究，以探究其不同效果。结果显示，两组第一、二、三产程时间、出血量、宫产率比较，差异无统计学意义（P >0.05）；两组镇痛前，镇痛10、30、60 min，宫口全开时VAS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）；两组首次PCEA 时间、PCEA 使用率比较，差异无统计学意义（P >0.05）；两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。研究组镇痛药物使用量低于对照组（P<0.05）；研究组首次爆发痛时间长于对照组，首次爆发痛时宫口大小大于对照组，爆发痛发生率低于对照组（P <0.05）；研究组总满意度高于对照组（P <0.05）。

综上所述，在硬膜外分娩镇痛中，IEB 效果好于CEI，可有效降低爆发痛发生率，推迟爆发痛时间，有利于减少镇痛药物的使用量，提高产妇满意度，且对最终妊娠结局无不良影响，安全可靠，具有临床应用价值，值得推广。