ICU 脓毒血症患儿压力性损伤发生状况及其影响因素分析

周 倩 冯 梅

四川大学华西医院重症医学科小儿ICU，四川成都 610041

脓毒血症患儿可合并多种并发症，病死风险高，故常在重症监护病房（intensive care unit，ICU）内接受全方面治疗，以促进病情转归，改善预后[1]。但因在ICU 内治疗需要使用多种医疗器械，随着使用时间的延长可导致压力性损伤的发生，不仅增加患儿痛苦，还将增加院内感染风险，增加病死风险[2]。可见，尽早发现ICU 脓毒血症患儿压力性损伤发生的影响因素意义重大。目前，临床对于压力性损伤的防治指南尚少见明确的循证研究，且多数预防和治疗压力性损伤的方案主要经成人实践指南中推断得出，常忽略了成人和儿童在生理、解剖结构等方面的差异[3-4]。加之目前临床对于ICU 脓毒血症患儿发生压力性损伤影响因素的相关研究较少，防治计划的拟定有一定难度。为更好地预防压力性损伤的发生，本研究重点分析ICU 脓毒血症患儿压力性损伤发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月至2019 年12 月四川大学华西医院收治的82例ICU 脓毒血症患儿。纳入标准：①均符合脓毒血症相关诊断标准[5]；②入住ICU 时间＞24 h；③均使用监护仪器。排除标准：①伴有皮肤烧伤、急慢性皮肤病、精神障碍；②医嘱禁止翻动。所有研究对象中男43例，女39例；年龄1～12 岁，平均（6.24±1.28）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 压力性损伤判定及分组方法 判定标准参考文献[6]，并由同一名护士对患儿皮肤记录进行判定，若存在争议，则由专业医师进一步判定。根据压力性损伤的判定标准：局部皮肤组织发红、发热，按压疼痛，严重时可见皮肤组织缺失，持续指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。依据有无发生压力性损伤将其分为发生组（18例）和未发生组（64例）。

1.2.2 主要临床资料 记录两组主要临床资料，内容包括：①性别；②年龄；③呼吸方式（自主呼吸或机械通气）；④意识水平（清醒或嗜睡和昏迷）；⑤医疗设备使用情况（＞2 种或≤2 种）；⑥ICU 入住时间；⑦体重；⑧心率；⑨血二氧化碳分压。

1.2.3 观察指标及检测方法 心率及血二氧化碳分压使用武汉纳智医疗设备有限公司监测。实验室检查指标采集时间均为两组入院当天。①血红蛋白：采集清晨空腹静脉血3 ml，以3000 r/min的离心速度离心10 min，离心半径15 cm，离心后使用日本希森美康XS-800i 血细胞分析仪测定血红蛋白水平。②白蛋白：采集清晨空腹静脉血3 ml，以1500 r/min的离心速度共离心10 min，离心半径12.5 cm，离心后使用中国太阳生物的试剂盒测定白蛋白水平。③白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）：采集空腹外周静脉血3 ml，2000 r/min 离心30 min，离心半径10 cm，离心后使用德国西门子DPC1000 化学发光免疫分析仪测定IL-6 水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，偏态分布计量资料的描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析影响因素。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 脓毒血症患儿压力性损伤发生状况

82例ICU 脓毒血症患儿中，有18例发生压力性损伤，发生率为21.95%。

2.2 两组主要临床资料比较

发生组使用机械通气占比、嗜睡和昏迷占比、医疗设备使用＞2 种占比、IL-6 水平均高于未发生组，白蛋白、血红蛋白水平均低于未发生组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组主要临床资料比较

2.3 压力性损伤发生的影响因素分析

将有无发生压力性损伤作为因变量（1=发生，0=未发生），将主要临床资料中差异有统计学意义（P <0.05）的因素作为自变量，进行变量赋值[呼吸方式（1=机械通气，0=自主呼吸），意识水平（1=嗜睡和昏迷，0=清醒），医疗设备使用情况（1=＞2 种，0=≤2 种），血红蛋白、IL-6、白蛋白均为连续变量]。建立多因素logistic 回归模型，结果显示，医疗设备使用＞2 种、机械通气、低白蛋白和血红蛋白水平均是发生压力性损伤的危险因素（均OR ＞1，P ＜0.05）；IL-6 低表达是ICU 脓毒血症患儿发生压力性损伤的保护因素（OR ＜1，P ＜0.05）。见表2。

表2 压力性损伤发生的影响因素分析

3 讨论

有研究指出，儿童发生压力性损伤风险高于成人，分析原因可能与儿童皮肤生长发育尚未成熟、表达能力有限等有关[7]。刘新等[8]研究结果显示，296例患者中压力性损伤的发生率为10.8%。本研究结果显示，压力性损伤发生率为21.95%，高于上述研究结果，提示ICU 脓毒血症患儿发生压力性损伤风险更高，早期预防尤为关键。本研究通过单因素与多因素分析，提示医疗设备使用＞2 种、机械通气、低白蛋白和血红蛋白水平均是ICU 脓毒血症患儿发生压力性损伤的危险因素，低IL-6 水平是ICU 脓毒血症患儿发生压力性损伤的保护因素，分析可能的原因如下。

机械通气：需要机械通气的ICU 脓毒血症患儿病情更加危重，常需接受约束镇静干预，患儿移动及感知能力缺失，易引起压力性损伤[9-10]。同时，与通气设备接触的皮肤组织较为薄弱，皮肤组织易受损，增加压力性损伤风险[11-12]。对此，建议定期评估患儿皮肤情况，可实施松解减压、轻柔按摩等干预。

医疗设备使用＞2 种：医疗设备会压迫患儿局部组织，且易发生摩擦，故使用医疗设备数量越多，压力性损伤风险越高[13-14]。而患儿皮肤组织的皮下脂肪组织较多、肌肉组织较少，更为薄弱、易受损，发生压力性损伤风险更高[15]。对此，建议可为脓毒血症患儿定期挪动医疗设备位置，缓解器械压迫，且可预先粘贴保护性敷料。

血红蛋白、IL-6、白蛋白：血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，其水平过低时，可导致组织缺氧，皮肤干燥，易出现压力性损伤[16-17]。白蛋白是一种蛋白质，其水平降低时，可导致皮肤组织受损，免疫功能下降，增加压力性损伤发生风险[18-19]。IL-6 是一种多效性细胞因子，可造成组织发热、损伤[20-21]。当IL-6 作用于肠管组织时，可促使肠管组织细胞受损，并由炎症反应进一步介导机体组织受损，增加压力性损伤风险[22-23]。对此，建议临床在对ICU 脓毒血症患儿进行原发病治疗的同时，还应密切观察患儿的血红蛋白、白蛋白和IL-6 水平，若发生异常变化及时干预。

除上述因素外，本研究主要临床资料比较结果显示，发生组嗜睡和昏迷占比高于未发生组，其原因可能为意识障碍可限制患儿移动能力，难以自主变换体位，机体承压部位持续性受压，易引起压力性损伤[24]。并且存在意识障碍的患儿因感知觉丧失，难以对外界刺激作出反馈，机体受压部位易受损，进而发生压力性损伤[25]。但该因素在多因素分析中显示其并非ICU脓毒血症患儿压力性损伤发生的影响因素，分析原因可能与本研究纳入样本量及该指标可能受其他因素影响等原因有关。并且，本研究也存在一定局限，如纳入因素不全面，或可导致结果存在偏倚，还需在未来进一步开展研究探索、分析。

综上所述，机械通气、医疗设备使用＞2 种、低白蛋白和血红蛋白水平均会增加ICU 脓毒血症患儿压力性损伤风险，而低IL-6 水平则是其保护因素，对于伴有上述影响因素的患儿，临床应尽早干预。