血栓弹力图与凝血四项、血小板计数在评估输血患者凝血功能上的一致性分析

徐亚敏 梁晓浏

安徽省合肥市第一人民医院输血科，安徽合肥 230601

近年来血栓弹力图（thromboelastography，TEG）作为检测凝血功能的一种新技术，其原理主要是通过分析形成的血凝块的稳定性、强度及速率等特点[1-2]，进而对患者的凝血功能进行整体评估。目前主要应用于肝脏移植、体外循环手术患者凝血功能的动态监测[3]，在严重创伤、宫外孕破裂出血、产后大量出血、消化道大出血等可能出现严重凝血功能障碍的疾病中也已得到了广泛应用[4-5]。TEG 主要参数包括凝血因子激活时间、血块形成速率参数、弹力图最大切角及最大振幅等[6]，但由于诸多因素的制约，该检验在临床仍未普遍开展，临床医师对其适用范围尚有争议。而常规凝血四项和血小板计数作为检测凝血功能的常用指标，已普遍应用于临床检测凝血功能，受到临床医师的广泛认可[7]。本研究对180例患者的TEG 相关参数、凝血四项及血小板计数评估凝血功能的一致性进行探究，旨在为临床输血的评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至7 月在安徽省合肥市第一人民集团医院（以下简称“我院”）住院的180例患者作为研究对象，所有研究对象同时接受TEG、凝血四项和血小板计数检测。其中神经内科32例，神经外科26例，脊柱骨科22例，泌尿外科19例，关节骨科17例，肿瘤内科15例，耳鼻咽喉科12例，血液内科11例，重症监护治疗病房11例，急诊微创外科7例，甲状腺乳腺科4例，消化内科2例，心脏外科1例，呼吸内科1例。所有研究对象按照最终是否进行输血治疗分为输血组（19例）和非输血组（161例），其中输血组男11例，女8例；年龄26～86 岁，平均（58.68±18.33）岁。非输血组男93例，女68例；年龄7～97 岁，平均（58.55±18.17）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

两组均采集3 份静脉血样本，其中2 份采用0.109 mol/L 柠檬酸钠抗凝后用于凝血四项和TEG 检查，1 份采用EDTA-K2 抗凝后用于血常规检测。凝血四项检测采用西班牙沃芬ACL-TOP-700 全自动凝血分析仪及配套试剂进行，记录凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原水平。TEG 检测采用重庆鼎润公司的DRNX-Ⅲ型TEG 检测仪及配套试剂和分析软件进行，将高岭土试剂瓶中加入40 μl 缓冲液，然后向瓶中注入1 ml 血液样本，盖好瓶盖上下颠倒3～5 次，按照操作要求在检测托架上正确安装检测杯，将检测杯推入至检测通道中，加入0.2 mol/L 氯化钙20 μl，吸取340 μl 已激活的血液样本置于检测杯中开始检测。采用配套软件采集数据并进行分析处理，正确描记出TEG 图像，记录凝血因子激活时间、血块形成速率参数、弹力图最大切角及最大振幅。血常规检查由我院检验科采用美国贝克曼库尔特UniCelDxH800 血细胞分析仪和配套试剂进行，记录血小板计数。所有操作均严格按照说明书进行。

1.3 观察指标及判定标准

TEG 结果[8]：凝血因子激活时间、血块形成速率参数、弹力图最大切角及最大振幅的参考范围分别为4～9 min、1～3 min、53°～72°、50～70 mm。上述指标满足以下任一条件即判定为低凝状态：凝血因子激活时间＞9 min；血块形成速率参数＞3 min；弹力图最大切角＜53°；弹力图最大振幅＜50 mm。

凝血四项和血小板计数[9]：PT、APTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数的参考范围分别为8～12 s、23～39 s、11～14 s、1.8～4.4 g/L、（125～350）×109g/L。上述指标满足以下任一条件即判定为低凝状态：PT＞12 s；APTT＞39 s；TT＞14 s；纤维蛋白原＜1.8 g/L，血小板计数＜125×109g/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据资料进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差（±s）的形式表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。采用Kappa 系数进行一致性分析，0.8≤Kappa≤1 为几乎完全一致，0.6≤Kappa＜0.8 为高度一致，0.4≤Kappa＜0.6 为中度一致，Kappa＜0.4 为一致性较弱[10]。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TEG 各参数比较

输血组凝血因子激活时间长于非输血组，血块形成速率参数高于非输血组，弹力图最大切角及最大振幅均低于非输血组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组TEG 各参数比较（±s）

表1 两组TEG 各参数比较（±s）

注：TEG：血栓弹力图

2.2 两组凝血四项和血小板计数比较

输血组PT、APTT、TT 均长于非输血组，纤维蛋白原、血小板计数均低于非输血组，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组凝血四项和血小板计数比较（±s）

表2 两组凝血四项和血小板计数比较（±s）

注：PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间

2.3 TEG 各参数与凝血四项、血小板计数在判断是否 为低凝上的一致性分析

凝血因子激活时间与APTT 在判断是否为低凝上有高度一致性（Kappa＞0.6，P ＜0.05）；血块形成速率参数、弹力图最大切角及最大振幅与纤维蛋白原在判断是否为低凝上有一致性，但一致性较弱（均Kappa＜0.4，P ＜0.05）。血块形成速率参数、弹力图最大切角及最大振幅与血小板计数在判断是否为低凝上有一致性，但一致性较弱（均Kappa＜0.4，P ＜0.05）。见表3。

表3 TEG 各参数与凝血四项、血小板计数在判断是否为低凝上的一致性分析

3 讨论

凝血功能主要是指血液由流动状态转变为凝结状态的过程的一种能力，从可溶性纤维蛋白原向不溶性纤维蛋白转变的过程[11-12]。血小板、凝血因子、血管壁、纤维蛋白等诸多因素共同参与其中，其过程相对复杂[13-14]。机体受损可能会对其屏障功能造成破坏，导致大量凝血物质进入血液，使其发生异常。因此，对于严重创伤、手术、大出血等可能出现凝血功能障碍而需要输血的患者，临床上应及时对其进行相关检测[15]，以便指导其进行输血治疗。

目前，临床医师主要依据凝血四项检测结果及血小板计数对机体的凝血功能进行评价。然而，凝血四项和血小板计数的敏感性较低，并不能较好地体现机体凝血状态，不利于指导患者的输血治疗[16-17]。TEG 通过绘制凝血过程的动态曲线，实时分析纤维蛋白原、血小板等多种成分的变化情况，可实现对凝血及纤溶等整个过程的动态监测[18]。TEG 各参数中，凝血因子激活时间是指形成第一个纤维蛋白所需时间，主要反映的是凝血因子的质量[19]；血块形成速率参数是指纤维蛋白形成、交联，促使血凝块达到一定强度所需要的时间，弹力图最大切角可反映纤维蛋白凝块、加固的速度，血块形成速率参数、弹力图最大切角能够反映纤维蛋白原水平和部分血小板功能[20-22]。弹力图最大振幅可反映血凝块的硬度和稳定性，主要代表血小板数量及其功能[23]。本研究显示输血组的凝血因子激活时间、PT、APTT、TT 均长于非输血组，血块形成速率参数高于非输血组，弹力图最大切角及振幅、纤维蛋白原、血小板计数水平均低于非输血组。一致性分析结果显示，凝血因子激活时间与APTT 在判断是否为低凝上有高度一致性；血块形成速率参数、弹力图最大切角及最大振幅与纤维蛋白原在判断是否为低凝上有一致性，但一致性较弱；血块形成速率参数、弹力图最大切角及最大振幅与血小板计数在判断是否为低凝上有一致性，但一致性较弱。上述结果提示TEG 与凝血四项、血小板计数在检测凝血功能上的一致性较弱，检测结果上甚至会出现不一致。分析原因，可能是TEG 与凝血四项、血小板计数的检测原理不同，TEG 能够快速检测凝血因子激活、血小板聚集、纤溶蛋白形成及纤溶等血液凝固的动态变化，其结果受各成分之间的相互影响，能够更加真实地反映整个凝血过程[24-26]。凝血四项反映的是各凝血因子和纤维蛋白原水平，诊断患者有出血倾向的效能略高，血小板计数则反映的是血小板数量[27-28]。因此，TEG、凝血四项和血小板计数检测不能相互取代。对于TEG和凝血四项、血小板计数结果不一致时，应根据患者的实际情况判断是否存在出血或凝血功能障碍，进而判断是否需要输血治疗[29-30]。

综上所述，TEG和凝血四项、血小板计数均能够对患者的凝血功能进行评估，但介于其检测原理不同，其一致性较差。TEG 与凝血四项、血小板计数在反映凝血功能异常上的侧重点不同，无法互相取代，临床上可根据患者的实际情况选择合适的检测方法，以便评价患者是否存在出血倾向或凝血功能障碍，进而判断是否需要输血。