以病例为基础的教学法在麻醉与围术期医学科八年制实习带教中的应用效果

郭海云 才延辉

1.空军军医大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，陕西西安 710032；2.空军军医大学第一附属医院心身科，陕西西安 710032

目前，在新型冠状病毒肺炎于世界范围内大流行的背景下，传统医学教育模式以讲授为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）已经无法满足新发疾病对医学生的要求。传统的医学教育模式把主要的教学精力放在讲授理论知识上，形成一种“老师讲，学生听”的课堂氛围，期望通过灌输大量的知识来提高学生对某一领域的认识[1-2]。不过，LBL的教学模式比较单一，无法发挥学生的创造能力，也无益于拓展其思维能力[3-4]。因此，近两年有学者提出了以病例为基础的教学法（case-based learning，CBL），这种教学方法以临床典型病例的解析为主要内容，使学生将临床实践和理论相统一，进而对某一类疾病的诊断和治疗有充分的理解和认识[5-7]。CBL 尤其适合于本科大五阶段进行临床实习的医学生，既有利于活跃学生上课时的课堂氛围，同时还可以帮助其在“分析病例问题-结合基础知识-解决问题”的闭环中提升自己的临床实习效果[8-10]。

八年制临床医学专业主要是为了培养高层次的临床研究型人才，八年制医学生的创新能力、理解力和领悟力相对较强，理论基础扎实，对临床科学问题有自己独到的分析思路，同时也有相对成熟的解决临床问题的手段和方法（比如查阅专业教材和相关文献等）[11-12]，因此八年制学生在大五实习期间更适合进行CBL 教学。本研究针对在麻醉与围术期医学科实习的八年制学生，探索CBL的临床教学效果，为未来在临床实习阶段全面应用CBL 奠定相应的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2020 年1 月在空军军医大学第一附属医院（以下简称“我院”）麻醉与围术期医学科实习的80 名临床八年制学生为调查对象，根据教学方法将其分为CBL 教学组和LBL 教学组，每组各40 名。实习时间为1 个月。LBL 教学组男31 名，女9 名；平均年龄（22.4±1.0）岁；基础医学课程平均（80.0±7.9）分，临床医学课程平均（76.7±9.1）分。CBL教学组男30 名，女10 名；平均年龄（22.1±1.6）岁；基础医学课程平均（82.0±9.7）分，临床医学课程平均（75.9±7.0）分。两组在性别、年龄、临床医学课程平均分和基础医学课程平均分方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准。本研究于2020 年2 月—12 月进行数据收集分析与文章撰写。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①在麻醉与围术期医学科实习的空军军医大学八年制医学生；②实习时间＞15 d；③精神状态正常，无心理疾病；④签署本研究知情同意书。排除标准：因各种原因无法完成后续测评。

1.3 教学方法

LBL 教学组：选用LBL 指导八年制学生的实习工作，教学内容包括由实习带教老师根据教学大纲要求带领实习生查房，解析不同患者的病例特点、诊断和治疗方法，同时按照教学大纲讲授该疾病的理论知识，进而完成八年制实习带教工作的教学任务。

CBL 教学组：选用CBL 指导八年制学生的实习工作，教学内容包括：①教学准备。在入科室前对八年制实习生进行培训，进而帮助其充分理解和认识临床实习的教学大纲。②提出问题。以临床实习教学大纲为指导，利用以前在麻醉与围术期医学科就诊患者的病例，设计出符合临床实习的科学问题，从而指导学生通过病例进行自主探究工作。③分组病例分析：将实习的八年制学生分为多组，指导其开展自主学习，将问题分为若干个小问题，组内学生进行充分的分析与归纳，并提炼和设计出解决方案和关键词。④循证医学检索文献。实习生利用组内病例讨论总结出来的关键词，在CNKI 等网站上查阅相关文献或借阅相关教材，回答病例中的各个问题，通过实习生的亲自检索加深对相应知识点的理解。⑤临床应用与归纳总结。以小组为单位对病例中的问题进行总结，撰写总结报告，并派小组代表进行发言，实习带教老师对该发言进行点评。

本研究为期1 个月，入组学生需完成基础医学及临床医学课程的学习，并由同一组临床医师带教。

1.4 观察指标与评价效果

本研究中，评价的主要指标包括考核成绩（实践技能、理论知识）和满意度。其中，利用试卷考核理论知识，考察内容为麻醉与围术期医学科常见疾病的临床表现、诊断标准和治疗方法，满分为70 分。实践技能的考察采用典型的麻醉与围术期医学科病例，考察内容分为麻醉术前评估、麻醉记录单书写、术后可能的并发症处理等3 个部分，满分为30 分。理论知识、实践技能相加总分为100 分。教学满意度通过给学生发放满意度量表进行打分，满意度量表依据于既往文献报道中已经进行过信效度检测的量表[13]。评价标准分为沟通能力、学习兴趣、学习气氛、思维启发和听课状况满意度5 个部分，每一个部分满分是100 分，实习生根据在麻醉与围术期医学科实习中的情况进行评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计量资料不符合正态分布，采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论知识、实践技能考核成绩及总分的比较

CBL 教学组理论知识、实践技能的考核成绩及总分均明显高于LBL 教学组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

表1 两组理论知识考核成绩、实践技能考核成绩及总分的比较（分）

2.2 两组带教实习满意度比较

CBL 教学组学习兴趣、沟通能力和思维启发的满意度均高于LBL 教学组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），两组学习气氛和听课状况的满意度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组带教实习满意度比较（分）

3 讨论

3.1 CBL 有助于提高八年制实习生的理论知识水平和实践技能

理论知识的巩固和临床实践能力的提高是八年制临床学生实习阶段要完成的一个重要环节[14]。然而，LBL 因为其过分注重讲授而忽略学生本身的创新能力和探索精神，难以启发其解决临床实际问题的兴趣。相比之下，CBL 利用临床典型案例，让实习生通过自己的努力来解决临床的实际问题，既可以调动其临床思维，又可以规避灌输式教学对临床思维的僵化，从而为其在未来的临床实际中打下坚实的基础[15-17]。同时，CBL 教学过程中学生之间的相互交流，与目前临床中常见的多学科病例会诊、远程会诊等形式大同小异，本质上是一种针对临床科学问题的相互交流模式，而实习期间CBL 教学有利于学生提前适应临床会诊的模式[18-21]。麻醉与围术期医学科与其他科室比较，更加强调临床实践能力。因此，在临床实习的教学过程中，CBL 更有优势[22-25]。

3.2 CBL 可以激发八年制实习生的学习兴趣

八年制临床医学专业学生的高考成绩与五年制临床医学专业学生比较要相对更高，提示其整体学习能力更强，基础知识掌握也更扎实[26-27]。因此，在临床实习带教中应用以病例为导向的教学方案，可以提高八年制学生的学习兴趣和创新能力，为未来在临床实际工作中发现新的科学问题奠定良好的基础[28]。从另一个方面来说，大五阶段的八年制实习生没有升学等压力，业余时间相对充足，有更多的精力利用教材或查阅文献等手段寻找临床科学问题的答案。实际上，很多临床科学问题并没有标准的答案，不同的指南可能有不一样的解释，而CBL 与LBL 比较，更能在讨论与病例解析中理解临床问题的复杂性和多样性。本临床随机调查研究发现，CBL 教学组沟通能力、学习兴趣和思维启发的满意度明显高于LBL 教学组，提示CBL 教学有利于激发八年制实习生的学习兴趣，培养医患沟通能力，营造良好的教学氛围。但是，CBL 教学组学习气氛和听课状况的满意度与LBL 组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），这也反映出CBL 教学过程中的一个共性问题，即如何督促那些课外不愿意自主学习的学生积极参与到教学中来，是未来CBL 教学模式值得关注并探索的方向。

综上所述，CBL的合理应用有助于提高在麻醉与围术期医学科实习的八年制学生的学习成绩与思维能力，还有利于发挥其积极性，更好地吸引相关人才加入到麻醉与围术期医学队伍中来。