富血小板血浆联合点状植皮术治疗糖尿病足创面的临床疗效研究

刘振斌，王 刚，李梦虎

糖尿病足创面迁延不愈常导致截肢。故及时采取有效的干预，促进创面愈合，可以减少截肢发生率[1]。近期我院疮疡及周围血管外科应用富血小板血浆（PRP）联合点状植皮术治疗糖尿病足创面，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月—2020年6月天津中医药大学第一附属医院收治的糖尿病足创面患者62例，按治疗方法不同分为治疗组31例与对照组31例。治疗组男16例，女15例；年龄(60.18±10.13)岁。对照组男18例，女13例；年龄(59.62±8.99)岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准及排除标准 所有患者均符合以下标准：1）符合《中国糖尿病足诊治指南》中关于糖尿病足的相关诊断标准[2]。2）Wagner糖尿病足分级标准中Ⅱ～IV级患者。3）患者创面肉芽组织新鲜红润，无脓性分泌物。排除标准：1）严重血液性疾病者；2）免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者；3）最近3个月内发生严重心脑血管意外；4）恶性肿瘤患者。

1.3 治疗方法 治疗组创面首先均匀覆盖PRP凝胶，然后行点状植皮术，术后3 d行创面换药，观察皮片成活情况，以后每日行生肌象皮膏换药治疗。对照组单纯予以点状植皮术，3 d后创面生肌象皮膏换药。

1.3.1 PRP制备 应用PRP 套装（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司），采用两次离心法（800×g、10 min，1100×g、10 min）制备 PRP。具体步骤如下：首先自患者肘正中静脉穿刺抽取静脉血50 mL，注入离心管。第1次离心后全血分为3层，用注射器从离心管中心孔抽出最下层红细胞层弃去，剩余部分再次进行离心，第2次离心后，血样也分为3层，用注射器连接无菌移液管，从离心管侧孔贴壁抽出上清液，保留下层共计5.0 mL分层血样，摇匀，即PRP 5.0 mL。治疗前使用生理盐水清洗创面，将PRP与凝血酶以10∶1的比例交替滴入创面，自然形成凝胶状。

1.3.2 点状植皮术 局部麻醉后于大腿内侧用注射器针头挑起供皮区皮肤, 用锐刀切取点状皮片，直径约0.2～0.3 cm。将点状皮片均匀置于创面上，使皮片与肉芽组织紧密接触，皮片之间间距约1 cm。应用无菌网眼纱布覆盖创面后，应用一次性负压引流护创材料（VSD，武汉维斯第医用科技股份有限公司）行创面负压引流，维持负压在20～30 mmHg。两组患者术后3 d拆除VSD负压引流装置后，均予以生肌象皮膏每日换药治疗。

1.4 观察指标 观察两组患者点状植皮术后3 d、7 d时的皮片成活率，随访1个月，观察创面愈合率、总有效率、创面愈合时间等指标。

1.5 疗效指标 痊愈：创面完全愈合；显效：创面愈合率≥70 % ；有效：创面愈合率≥30 %且<70 %；无效：创面愈合率<30 %，甚至扩大。

1.6 统计学方法 使用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，组间比较应用两独立样本t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较行χ2检验。创面愈合时间比较应用Kaplan-Meier分析法，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后皮片成活情况 治疗组共点状植皮436片，点状植皮术后3 d时，两组皮片成活率有统计学差异，治疗组94.7%（413/436）大于对照组91.1%（347/381），点状植皮术后7 d时，两组皮片成活率有统计学差异，治疗组88.3%(385/436)，大于对照组80.6 %（307/381），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后皮片成活情况

2.2 两组患者创面愈合情况 随访1个月，治疗组痊愈27例，显效2例，有效1例，无效1例，对照组痊愈20例，显效6例，有效3例，无效2例。治疗组创面痊愈率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组创面总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 1个月时两组患者创面愈合情况

2.3 两组患者创面愈合时间 治疗组患者创面愈合中位时间15.00 d，95%置信区间为（13.654,16.346），对照组患者创面愈合中位时间24.00 d，95%置信区间为（19.455, 28.545），治疗组创面愈合中位时间较对照组缩短，两者比较差异有统计学意义（χ2=12.838，P<0.05），见图1。

图1 两组创面愈合时间比较

3 讨论

PRP中的血小板计数达到全血3～6倍以上才能达到有效的治疗浓度[3]。研究已证实PRP激活后，血小板中的α颗粒可释放PDGF、VEGF等多种生长因子[4]。同时PRP含有大量的纤维蛋白，能为细胞提供支架，刺激组织再生，促进伤口早期闭合[5]。陈大康等[6]应用PRP治疗难治性溃疡创面取得较好的疗效，杨荣华等[7]应用PRP治疗糖尿病足22例，发现PRP可以有效地促进糖尿病足创面的愈合。一项随机对照的研究显示，应用PRP能够显著增加糖尿病足创面的愈合速度[8]。秦新愿等[9]于伤口周围局部注射PRP治疗糖尿病足取得了良好的临床效果，且疗效优于PRP凝胶覆盖创面。刘伟等[10]应用点状植皮术治疗了174例糖尿病足溃疡患者，证明点状植皮术可以缩短糖尿病足创面愈合时间。侯俊杰等[11]应用VSD联合植皮治疗糖尿病足30 例亦取得了良好的临床效果。与传统的植皮加压固定比较，应用VSD 技术，有利于皮片与创面的贴附并提高移植皮片的存活率[12]。本研究所有患者经点状植皮术后均采用VSD负压引流术，两组患者术后3 d皮片成活率均高达90%以上。而治疗组皮片成活率更高，显示了PRP技术结合VSD负压引流能够增加皮片成活率。患者术后3 d拆除VSD负压时创面皮片成活情况见图2，术后每日行生肌象皮膏换药直至创面完全愈合见图3。

图2 创面拆除负压引流装置后皮片成活情况

图3 创面愈合

生肌象皮膏是我院外用药之一, 此方出自于《疡科纲要》，由当归、血余、生地、象皮、生石膏、生龟板等组成，适用于各类疮疡。常柏等[13]证实生肌象皮膏能明显缩短糖尿病难治性创面的愈合时间并且能够减少创面愈合瘢痕。现代研究表明生肌象皮膏能促进创面局部血管内皮生长因子VEGF 的表达，VEGF /Notch 信号通路对于肉芽组织中功能性毛细血管的生成具有重要调节作用[14]。在糖尿病足创面上外敷生肌象皮膏，因其性状为油膏不易干燥，药物在创面上形成一层药膜，能够起到保护新生肉芽和控制感染的作用。毕海军[15]应用生肌象皮膏结合点状植皮治疗了糖尿病足坏疽92例，亦取得了良好的效果。本研究结果显示，治疗组创面愈合速度以及痊愈率明显优于对照组，说明PRP联合点状植皮术结合生肌象皮膏治疗糖尿病足可显著提高患者创面愈合速度，提高治疗效果。

但是，目前文献报道各中心提取PRP的方法不一，且缺乏大规模的随机对照研究，需要进一步研究PRP的提取、保存、应用标准，以提供更好的对比性。