中药灌肠对腹部术后早期炎性肠梗阻胃肠动力的影响

赵传印，张跃强

早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus, EPII)常发病于腹部术后早期(2周内)。多因手术创伤、大量炎性介质渗出或素有免疫力低下等诱因导致肠壁水肿黏连，胃肠道内容物不能通过肠道，而形成的机械性与动力性并存的胃肠动力性功能障碍[1]。西医治疗主要采取胃肠减压、补充电解质、静脉营养支持和抗感染等方法，但存在疗效差和再手术率高等问题。随着人们对中医干预认识的不断增强，大量研究表明，中西医联合中药保留灌肠是目前保守治疗EPII最有效的方法[2]。文献报道，单纯西医常规治疗EPII的中转手术率为38.89%，而中药参与治疗的中转手术率为16.22%[3]。本研究通过比较单纯西医方法治疗与中药保留灌肠联合西医方案治疗EPII患者，观察二者的疗效以及对患者胃肠动力的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月－2020年3月我院收治的EPII患者65例，根据治疗方案的不同分为研究组35例，对照组30例。研究组：男22例，女13例；年龄：21～78岁，平均(56.3±2.7)岁；发病距首次手术间隔时间11～14 d，平均(10.3±1.6) d；手术类型：胃癌根治术5例，直肠癌根治术10例，胃溃疡穿孔修补术6例，胰十二指肠切除术8例，胆总管手术6例。对照组：男20例，女10例；年龄：23～76岁，平均(46.±5.3)岁；发病距首次手术间隔时间10～13 d，平均(10.5±1.4) d；手术类型：胃大部切除术7例，结肠癌切除术8例，肠破裂修补术3例，肝肿瘤切除术5例，子宫切除+盆腔清扫术7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究得到本院医学伦理委员会审核后通过。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《外科疾病诊断标准》中相关标准[4]。中医诊断标准：参考《中西医结合外科学》[5]，辨证属气滞血瘀，阴虚肠燥证型，症候：腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便；舌红少津，脉弦或涩。

1.3 纳入标准 1）符合西医诊断标准；2）患者腹部术后2周内发病，术后已经恢复胃肠功能，饮食后又出现有恶心呕吐伴腹痛、腹胀，肛门停止排气排便等肠梗阻症状；3）经X线腹平片或CT及实验室等检查确诊﹔4）初次发病入院时无明确的手术指征者；5）辨证属气滞血瘀，阴虚肠燥型﹔6）患者自愿接受本方案治疗和研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）不符合本疾病诊断标准及中医证侯诊断标准；2）由肠扭转、肠套叠等原因引起的肠梗阻；3）腹部手术后时间≥4周以上，且有手术指征者；4）患有精神类疾病无法合作者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用西医方案治疗：1）给予患者禁食，持续胃肠减压；2）生理盐水200 mL+开塞露30 mL于早、晚各1次保留灌肠；3）补充电解质，维持水及酸碱平衡，肠外静脉营养支持；4）应用奥曲肽针0.1 mg/8 h(北京诺华公司)，肌内注射，用H2受体拮抗剂减少消化液分泌；5）根据病情选用抗生素(头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑)抗感染治疗。

1.5.2 研究组 在西医方案的基础上给予以中药(桃仁承气汤加味)煎汤灌肠治疗。方剂组成：桃仁20 g，大黄15 g(后下)，芒硝15 g(冲)，枳实20 g，炒莱菔子30 g，厚朴20 g，木香20 g，丹参20 g，当归15 g，白芍15 g，黄芪30 g。上述中药由本院制剂中心提供。取药液200 mL于早、晚各1次保留灌肠，疗程为7 d，7 d后评定症状疗效。

1.6 疗效判定标准 症状疗效评价参考以往研究中的EPII疗效标准制定[6]。痊愈：腹痛、腹胀消失，无恶心呕吐，恢复排气、排便，实验室指标、腹部X线片或CT影像显示正常，饮食后肠梗阻未反复。显效：腹痛消失，腹胀明显减轻，胃肠动力恢复，肛门排气、排便恢复，实验室血白细胞（WBC）计数与C反应蛋白（CRP）水平恢复至正常；腹部X线片或CT检查提示无肠梗阻征象。有效：腹痛腹胀有减轻，无恶心呕吐，肠鸣音恢复；腹部X线片或CT影像显示明显改善。无效：临床症状和辅助检查均无改善并有加重征象，中转手术治疗者。

1.7 观察指标 两组患者的腹痛、腹胀缓解时间，肠鸣音恢复时间，首次排便时间；实验室血WBC计数、CRP指标恢复至正常值时间。

1.8 统计学方法 采用SPSS 21.0软件行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验；计数资料以例（%）表示，比较行χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者症状疗效对比 研究组总有效率（94.2%）明显高于对照组（76.7%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者症状疗效对比

2.2 中转手术及不良反应情况 对照组无效7例：3例经观察治疗48 h仍未排气和排便，且腹痛、腹胀加重，中转剖腹探查手术治疗；1例转诊；3例经保守治疗后痊愈出院。研究组无效2例：1例在治疗过程中，腹部可扪及压痛的扩张肠袢，出现肠扭转和腹膜炎征象，行肠扭转复位术；1例经保守治疗后痊愈出院。两组治疗期间均未发生药物不良反应。

2.3 两组患者治疗前后实验室指标对比 治疗前，两组患者血WBC计数、CRP差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组血WBC计数及CRP水平较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后血WBC计数、CRP水平对比

2.4 两组患者胃肠动力指标恢复对比 治疗后，研究组患者腹痛、腹胀缓解时间，肠鸣音恢复时间，首次排便时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者胃肠动力指标对比

3 讨论

3.1 临床现状 肠梗阻是外科常见的急腹症，而腹部手术后早期发生的炎性肠梗阻约占肠梗阻的20%左右[7]。由于EPII的发病机制、病理生理改变及临床表现等方面具有其特殊性,如果诊断与治疗有误，再行手术往往无法分离粘连肠管且存在肠瘘风险，因此临床更倾向于保守治疗[8-9]。合理有效的治疗方法能加速肠腔内炎性渗出吸收、肠壁水肿消退、肠袢间的相互粘连缓解，胃肠动力、胃肠功能得到恢复。本研究将中医理论与西医学致病机制相融合，采取中西医结合的方案治疗早期炎性肠梗阻35例，体现了中、西两法的互补性，既提高了临床疗效，又降低了再手术率。

3.2 中医理论基础 EPII属中医的“肠胀、肠结、关格”等范畴。其病位在肠，肠为六腑之一，六腑是“传化之腑”，应当以通为用，以降为顺。《素问·五脏别论篇》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”其基本病机是术伤肠络，术后伤食或素有脾胃虚弱，寒邪郁闭、气血瘀滞，燥屎内结等多种因素，致使脾胃升降失司，肠腑运化功能失常，水谷精微不升，浊气不降而积于肠内，导致肠腑之气血阻滞不通，不通则胀、痛、闭[10]。笔者依据中医理论，将其辨证为气滞血瘀，阴虚肠燥证；以行气活血、润肠通下、理气止痛为主法，应用中药桃仁承气汤加减煎液给予患者保留灌肠治疗本病。本方中，桃仁既可破血消瘀、润肠通便，又能刺激肠壁增加蠕动；大黄性寒，为攻下要药，具有活血化瘀、泻热通便、荡涤肠胃之功能；丹参微寒，可行气活血、祛瘀止痛；芒硝可软润燥屎、助大黄泻热通便；厚朴、枳实、木香、莱服子散结行气，除满消痞；白芍、当归能活血化瘀；黄芪有健脾益气之功效[11]。

3.3 现代研究进展 现代药理研究表明，桃仁含有45%的脂肪油，可润肠通便，其提取物可刺激肠壁增加蠕动力；莱菔子能增加离体兔肠管的收缩幅度，可消积除胀；黄芪有利水消肿、提升机体免疫力和改善肠壁水肿的功效；大黄能明显地促进胃肠动力和排便；厚朴、枳实可以兴奋胃肠肌，增加胃肠的收缩节律，还能够抑制和杀灭多种肠道细菌，抗感染作用明显[12-13]。诸药合用能够提高患者的血浆胃动素水平，并且促进胃肠动力功能恢复[14]。同时，“泻”又能减少炎症细胞产生的液体，有利于肠内溶物及毒素排出体外，可显著提高本病有效率[15]。

本研究结果显示，研究组在对患者胃肠动力恢复、首次排便良好率及临床疗效方面均优于对照组，且研究组治疗后的血WBC计数和CRP水平均低于对照组。提示桃仁承气汤加味药煎灌肠治疗EPII既可减轻患者炎症反应，又具有恢复胃肠动力、缓解梗阻症状、降低中转手术率、改善免疫功能等作用[16]。临床疗效优于单纯的西医方案，其作用机制值得进一步研讨。