腹腔镜下外科技术结合超声引导消融治疗肝巨大血管瘤：附300例报告

江蜜，柴楚星，张树华，李民，唐勇，万赤丹，熊俊

华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科，湖北 武汉 430022

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，在一般人群中发病率为3%～20%，其发病率占肝脏良性肿瘤总发病率的70%，其中80%发生于30～50岁女性[1-2]。绝大部分肝血管瘤是在病人进行常规体检或因其他疾病就诊时意外发现，不伴有明显症状，且体积较小(≤5 cm)，通常无需治疗。而对于体积较大或伴有症状的血管瘤，外科手术是主要的治疗方法。目前肝血管瘤外科治疗的指征尚无统一的意见，我国专家共识建议对以下情况进行干预：伴发症状或者出现严重并发症，进行性增大，诊断不明确，肝血管瘤导致严重焦虑等精神症状以及需要预防性血管瘤治疗[3]。传统的血管瘤的干预方法包括手术切除、经动脉栓塞、放疗、类固醇治疗、甚至肝移植治疗等，但这些方法存在治疗效果不确切、治疗风险较高以及费用昂贵等问题[4]。

包括射频消融和微波消融在内的局部消融技术，因其相对传统手术具有创伤较小、效果可靠及预后较好等特点，在肝脏肿瘤局部治疗中的应用逐渐得到认可[5-6]。作为良性肿瘤，肝血管瘤治疗时无需保证安全边缘，通过有效的局部治疗便可以实现良好的肿瘤退缩。既往的研究显示了消融技术在血管瘤治疗中的独特优势，进一步促进了消融技术在肝血管瘤治疗过程中的应用及推广[7-8]。本中心自2015年起，采用腹腔镜直视结合术中超声引导微波消融技术治疗肝巨大血管瘤300例，取得了良好的效果及预后，并发症发生率低，现总结相关经验如下。

资料与方法

一、一般资料及纳入排除标准

回顾性分析2015年10月至2021年3月于华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科行腹腔镜下术中超声引导微波消融术的300例肝血管瘤病人临床资料。纳入标准：(1)经2种以上影像学方法明确诊断为肝血管瘤；(2)血管瘤直径大于10 cm或血管瘤直径为5～10 cm但伴有明显的临床症状；(3)肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；(4)病人充分知情后要求手术。排除标准：(1)无法排除肝脏恶性肿瘤；(2)病人年龄大于70岁；(3)病人具有器质性器官功能障碍，无法耐受全身麻醉手术或气腹；(4)严重肾功能不全；(5)凝血功能明显异常；(6)处于妊娠期病人。

二、术前评估及准备

所有病人均完成肝胆增强CT检查及肝胆超声检查，明确肝血管瘤的大小、部位及其与重要血管之间的关系。对于血管瘤直径大于15 cm的病人，同时进行三维重建，进一步明确肿瘤与周边结构的解剖关系。

三、手术方式

1.仪器设备 微波消融治疗仪使用南京康友医疗科技有限公司KY-2000型微波消融治疗仪，输出频率2 450 MHz，输出固定功率一般设置为80 W，采用连续输出。微波消融电极为规格1.9 mm/15G的2450A型，冷循环液为预冷的生理盐水(2～8 ℃)。术中超声采用丹麦BK公司的8666-RF专用四向腹腔镜探头及FlexFocus 800 超声系统。

2.戳卡孔分布及手术者站位 病人取反 Trendelenburg体位，腹腔镜显示器置于病人头侧，冷循环微波消融仪置于病人右侧，超声机置于病人左侧。手术者站于病人右侧，助手站于病人左侧。于脐周置入10 mm Trocar 作为镜头孔，12 mm Trocar置于右锁骨中线脐水平以上2 cm处作为主操作孔及腹腔镜超声探查孔。5 mm Trocar置于上腹部正中偏左部位，作为副操作孔以及第一肝门绕线阻断时阻断线的牵出孔。根据血管瘤的大小和部位，可能于左肋缘下或右腋前线增加5 mm第二副操作孔，以对肝脏进行辅助牵拉。

3.手术过程 (1)经镜头孔探查肝脏周围是否存在粘连、肝脏质地、肝脏血管瘤是否表面可见及其部位与深度。(2)从主操作孔置入腹腔镜超声探头，充分探查肝脏、确定血管瘤大小、深度及与周围血管关系，并确定消融电极的进针路线。(3)充分游离肝脏，采用以常温生理盐水建立人工腹水及纱条隔离等方式，充分保护膈肌及肝脏周围重要空腔脏器，避免热传导造成损伤。(4)预置第一肝门阻断带，经副操作孔牵出。(5)腹腔镜直视、超声引导下，经超声探头穿刺引导孔进针，避开重要血管，自距离瘤体边缘0.5～1 cm处开始消融；消融的原则为“短时多次、阻断肝门、实时监控”；根据瘤体大小确定进针点数量，平均每个进针点消融2 min后缓慢退针，退针过程中持续开启微波输出，避免针孔出血；消融同时阻断第一肝门，单次阻断时间不超过15 min。(6)腹腔镜超声反复观测消融完全与否。(7)探查确定穿刺孔无出血、周边脏器无损伤后，于肝下留置引流管1根，结束手术。

4.围手术期处理 手术过程中监测病人尿量及尿液颜色变化。对于消融时间在10 min以上的病人，术中应用5%碳酸氢钠125 mL碱化尿液，避免血红蛋白造成的肾功能损伤。术后病人常规心电监护24 h后撤除。术后12 h后允许病人进流质饮食。术后观察腹腔引流管及尿管引流情况，在无明显异常引流情况下，于手术24 h后拔除腹腔引流管及尿管。术后第1天及第3天常规行血常规、尿常规、肝肾功能及凝血功能监测。

四、术后随访

采用门诊及电话方式进行随访，病人于术后定期复查腹部超声或上腹部CT、血常规、肝肾功能及凝血功能等情况。

五、数据收集

所有病人均收集以下数据：(1)术中情况：手术时间，术中失血量，有无输血，是否中转开腹手术；(2)术后情况：术后住院时间，二次手术率以及围手术期并发症发生情况；(3)远期情况：远期并发症，血管瘤复发情况。

六、统计学处理

结 果

一、病人一般情况

共300例病人纳入分析，其中男性93例，女性207例，年龄(41.8±16.5)岁。肝血管瘤直径为(9.3±2.9)cm(范围为5.2～18.0 cm)，其中血管瘤直径≥10 cm的巨大血管瘤病人72例。见表1。

表1 病人一般资料(300例)

二、手术情况

所有病人均顺利完成腹腔镜直视超声引导下肝血管瘤微波消融，无中转开腹病人，手术时间为(32.3±15.1) min，消融时间为(7.6±3.9) min，术中出血量为(20.9±10.7) mL，无术中输血病人。

三、术后情况

术后住院时间为(3.2±1.7) d，无二次手术病人。术后总并发症发生率为5.7%(17/300)，其中9例病人出现血红蛋白尿， 均经大量水化及碱化尿液等对症治疗后好转；8例病人术后出现高热，经对症退热治疗后好转；无术后出血病人，无胆漏病人，无术后伤口感染病人。

四、随访情况

随访时间(12.3±3.8)个月，无术后远期并发症发生，289例病人术后血管瘤消退明显，11例病人术后血管瘤消退不明显，但随访过程中均无持续体积增大表现。

讨 论

作为良性肿瘤，肝血管瘤的治疗原则不同于肝恶性肿瘤，其外科干预的指征更加严格[3， 9-10]。肝血管瘤无恶变倾向，因此并不要求彻底而完整地清除肿瘤病灶，也无需为了避免复发追求较大的阴性边缘，对少量治疗后的残余瘤体也通常无需再次干预[11]。作为一种局部治疗方法，微波消融技术具有显著的安全性、有效性和可控性。相比手术切除，微波消融对正常肝组织的损伤更小，在肝血管瘤治疗中具有独特的优势。

Tang等[12]对比了经皮微波消融与手术切除治疗有症状的血管瘤的效果，结果显示，相对于手术切除组，微波消融组的手术时间、术中失血量、住院时间及引流管留存时间显著下降，而两组间治疗的有效性无明显差异。即使与同为局部治疗方法的经动脉栓塞相比，微波消融也具有更高的影像学完全反应率(89.0%比37.7%，P<0.001)及临床完全反应率(88.6%比69.2%，P=0.046)，以及更低的并发症发生率及更短的住院时间[7]。这些优势也促进了微波消融在肝血管瘤治疗中的应用。

虽然经皮微波消融展现出了良好的有效性及安全性，但也存在一些明显的缺陷。首先，体表超声对肝脏7/8段的探查存在盲区，不利于穿刺及消融的进行[13]。同时，对位于贴近膈肌、第一肝门和大血管、空腔脏器或胆囊等特殊部位的肝血管瘤，经皮穿刺消融可能受到进针路径限制，在超声引导下“盲穿”，可能导致邻近脏器的损伤[8]。对于肝脏穿刺点的少量出血，超声下也很难发现。这些都可能造成病人术后并发症发生率的上升。有鉴于此，本中心在大量腹腔镜肝切除的经验基础上，探索如何通过现代的外科技术，在腹腔镜直视下采用腹腔镜术中超声引导进行血管瘤的微波消融，可以通过对肝脏的游离、牵拉，对周边脏器的阻隔，人工腹水等方式，降低经皮穿刺消融可能引起的如出血、损伤周围空腔脏器、膈肌损伤等“路径相关性并发症”[14]。

作为腹腔镜下消融技术开展较早的中心，我们对微波消融治疗肝巨大肝血管瘤技术进行一些改良，其核心思想是充分利用外科相关技术，结合超声引导，减少“路径相关性并发症”[15-16]。首先，在消融前充分游离肝脏，并通过纱条阻隔及人工腹水等方式，充分将肝脏与周边脏器分离，在为消融电极穿刺提供更多穿刺路径的同时，有效避免周边脏器(特别是空腔脏器)的热传导损伤。其次，通过第一肝门阻断的方式，降低肝内血流速度及消融局部的血流量，减少“热沉效应”，不仅可以提高消融的效率，更可以减少因消融导致的溶血相关并发症和肾功能不全，其中，极少数病人还需要进行下腔静脉阻断。本中心曾采用全肝阻断下消融联合切除的方式完成1例直径达25 cm的超巨大血管瘤的有效治疗(另文报道)。同时，对界限不清晰的肝血管瘤，本中心还进行了荧光染色结合超声技术进行消融的探索[15]。本研究纳入的改良消融术治疗300例病人均顺利完成了腹腔镜下肝血管瘤消融，平均手术时间为32.3 min，平均消融时间为7.6 min，平均术中出血量为20.9 mL。术后并发症发生率仅为5.7%，且无围手术期严重并发症及术后远期并发症的发生。术后随访显示，虽然有11例病人未能出现影像学上的血管瘤消退，但这些病人血管瘤大小均维持稳定，无继续增大趋势。以上结果均充分体现了改良消融术在血管瘤治疗过程中的安全性及有效性。

总之，本中心改良消融方式是现代腹腔镜外科技术结合腹腔镜超声引导下完成，具有安全、微创、有效、并发症低等特点，充分降低了手术过程的难度和风险，是治疗肝血管瘤的有效方法。同时，对进行治疗的病人应进行谨慎的选择，充分把握手术指征，避免过度医疗。