省级护理质量督导员队伍建设及作用*

刘 雅 车文芳* 王 婧 辛 霞 李洁琼

1 西安交通大学第一附属医院 陕西 西安 710061 2 西安交通大学医学部护理学系 陕西 西安 710061

护理质量与安全是评估医院服务质量的重要指标，直接影响医院医疗质量、经济效益和社会形象等[1]。省级护理质量督导员是指经过省护理质控中心(以下简称“质控中心”)选拔、培训、考核合格后，具备督导资质，在评审标准掌握、检查方法、问题判定、结果评价等方面同质化的护理专家，承担省内各级医院护理质量督导等任务。督导员的能力和水平决定其是否能准确评估和正确督导县级医院护理质量。目前，我国部分医院已组建院内护理质量督导员队伍[2-4]，但省级护理质量督导员队伍建设鲜有报道。陕西省护理质控中心结合本省实际，组建省级护理质量督导员队伍并开展县级护理质量督导工作，取得了一定成效。

1 队伍建设

1.1 督导员选拔

选拔条件：(1)具有三甲综合医院5年以上护理部主任工作经历，副主任或主任护师职称，本科及以上学历；(2)陕西省护理质控中心专委会成员，任副主任或委员；(3)能够按照要求参加督导员培训与考核；(4)身体健康，能够承担下基层督导任务；(5)具有高度责任心，能够秉持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚实、廉洁地履行职责，自觉遵守各项纪律和规定；(6)具有团队精神，善于与他人合作交流；(7)熟悉行业法律、法规和相关政策，掌握现代医院管理理论和方法。

表1 督导员培训内容

1.2 督导员培训

1.2.1 培训模式 采用培训者培训模式(Training The Trainer，TTT)[5]对省级护理质量督导员进行培训,共分为3个阶段。第一阶段：陕西省护理质控中心主任接受国家卫生健康委员会医院管理研究所医院评审评价办公室系统培训与考核，合格后具备国家级医院评审员资质；第二阶段：依据选拔条件选取陕西省6所委直委管三甲综合医院的10名护理部主任或副主任作为第一批督导员，由陕西省护理质控中心主任对其进行培训与考核，合格后具备督导员资质；第三阶段：依据选拔条件选取陕西省10所地市级三甲综合医院20名护理部主任或副主任作为第2批督导员，由第1批具备督导员资质的督导员对其实施培训与考核。

1.2.2 培训内容 借鉴医院等级评审理念与思维，围绕评审理论、方法和实践3个主题，采用集中授课、小组讨论、个案解析、临床实践形式展开培训。见表1。

1.2.3 培训效果评价 共培训30名督导员，从理论、方法、实践3方面进行效果评价。选择一家三级综合医院，授课老师和督导员依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》中的护理条款分别在单位时间内对该院护理质量进行现场评分。比较每位督导员与授课老师的评价结果，符合率达90%以上视为培训达标。30名督导员均达标。

2 工作开展

2.1 基层医院护理质量督导

省质控中心每年组织督导员6次前往基层医院开展护理质量督导，督导对象为各地市较偏远的两所县级医院，为期两天。每次邀请6位督导员参与，每3位督导员负责1所医院，分别从管理、临床和特殊部门3个层面展开工作；依据《优质护理服务评价细则(2014年)》(以下简称《细则》)[6]，通过实地查看、人员访谈、抽查考核、文档查阅(文件、记录、病历等)等多种形式，运用系统追踪与个案追踪相结合的方法，对医院重视与支持护理工作、科学护理管理、临床护理服务改善、护理质量持续改进4个方面进行督导与评价。督导结束后，督导员撰写质量督导报告，报告内容包括医院亮点、存在问题、改进建议3个方面；3个月后，督导员对帮扶医院前期存在问题的整改效果进行追踪评价，撰写评价报告。

2.2 基层医院护理质量培训

每次督导结束后，开展为期1天的地市级医院护理质量集中培训。具体做法：(1)前期通过质控中心平台，收集县级医院护理质量培训需求，确定培训主题；(2)围绕培训主题，开展两次督导员集体备课。第1次集体备课邀请10名督导员参加，从课程设置、内容分工等方面展开讨论，确定任务分工；第2次集体备课于一个月后进行，10名督导员现场讲演，经过督导员互评、互鉴、讨论、修订，最终形成一套护理质量管理教学课件资源，包括护理质量敏感指标建立与应用、特殊部门护理质量关注重点、护理高危风险评估、护理不良事件管理、根本原因分析法、失效模式与效应分析、5S现场管理法、护士岗位管理、护理目标管理、护士长一级质控方法等。

2.3 医院等级评审支援

在医院等级评审前，邀请督导员实地指导，通过集中授课讲解医院等级评审概要、评审目的及意义，解读评审条款及重点，并指导医院落实重要条款及开展自评工作，指导改进自评存在问题。

2.4 电话或到访咨询

各级医院护理管理者在日常工作中遇到瓶颈时(如患者高危风险评估表选择、质控数据分析和应用、不良事件分类及上报路径等)，可通过电话咨询督导员。基层医院也可选派护理骨干到督导员所在医院学习护理三级质控运行模式、临床护理质控开展路径、质量指标建立与应用等。

表2 48所县级医院督导前后优质护理服务达标情况(所)

3 实施效果评价

3.1 评价方式与标准

督导实施后，采用督导员交叉互评的方式评价督导效果。实施督导时，3位督导员依据《细则》进行评分。3个月后，质控中心另选派3位督导员依据《细则》对督导效果进行追踪评价。 《细则》共4个维度、34项条款，包括医院重视与支持护理工作(7项)、科学护理管理(8项)、临床护理服务改善(5项)、护理质量持续改进(14项)，每项条款评价结果分ABCD四档，A为优秀、B为良好、C为合格、D为不合格，设定ABC档为达标。采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，每个维度中所有条款达标医院数量用例数表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3.2 实施效果

2016年-2019年，共督导了48所县级医院。督导后，护士数量、信息系统、护士薪酬和人员储备未得到明显改善，其余30项条款均得到明显改善(P<0.05)。见表2。

4 讨论

4.1 满足县级医院质量需求

一方面，县级医院护理质量管理应紧紧围绕《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》[7]与《优质护理服务评价细则(2014年版)》展开，部分县级医院管理者虽了解每项条款内容，但不清楚部分条款具体实施方法，尤其是评审标准中未给出执行标准的条款[8]。另一方面，县级医院经费有限，外出交流学习机会较少[9]，这在一定程度上限制了县级医院护理管理者创新与辩证思维能力的发展。省级护理质量督导员熟悉护理行业法律法规，掌握等级医院评审护理条款，定期实施县级医院护理质量督导，满足了县级医院现实需求。

4.2 省级护理质量督导员队伍的稳定性及同质化

督导员队伍的稳定性和同质化是质控中心开展各级医院护理质量督导的基础。个别督导员因多种原因退出督导员队伍后，质控中心需根据遴选条件选择合适人员及时补充，以保障督导员队伍的稳定性。在督导过程中，由于督导员个人素质、工作能力及业务水平具有差异性，可能会出现督导结果随意、存在偏差或推广受限等现象[10]。为提升督导员水平、能力，端正工作态度，规范执业行为，应建立督导员再评价机制，使督导员资质审核常态化、督导能力同质化。建议：(1)质控中心不断完善督导员管理机制，将督导员对县级医院评价结果的准确性、规范性以及督导工作中的表现、能力和水平纳入管理范畴。(2)了解督导员评审标准掌握水平、追踪方法学掌握能力，及时发现督导员督导中存在的问题，调整培训内容，并开展针对性培训。(3)采用督导员自评、督导单位评价、结果分析评价、质控中心评价等多种方式再评价督导员。

4.3 提升县级医院护理质量

督导员通过“手把手、面对面”传授方式，帮助护理管理者完善护理质控组织体系，修订护理工作制度，建立三维护理质量指标体系，落实责任制整体护理，制定基于护士岗位胜任力的各层级护士培训计划。此外，督导员指导医院护理管理者利用质量管理工具发现问题并进行改进，使县级医院质量管理方法得以革新，临床服务得以改善，护理质量得以提升。督导员在督导过程中发现，部分县级医院存在护理人力资源配置不足、信息化建设较为滞后和护士未享有社会保险待遇等问题，这与相关研究结果一致[11-13]。针对此类问题，督导员及时向地市卫生健康委员会及医院决策层反馈，建议医院高度重视与支持护理工作，加强人力、物力、财力等投入。部分县级医院领导逐渐转变管理理念，充分认识到护理工作是推动医院高质量发展的基础，积极采取有效措施支持护理工作。护理信息化建设对医院开展优质护理服务工作具有积极影响，但信息化建设是一项耗时较长、耗资较大的系统工程，在建设过程中需要投入大量人力、物力和财力[14]。护士劳动强度较大，工资薪酬较低，发展空间较小，造成护士离职率升高，加剧了护理人力资源配置不足的问题[15]。目前，县级医院仍存在人力资源不合理使用与人力成本浪费现象[16]。建议县级医院有计划、有目的、分阶段合理配置护理人力资源，依法保障护士享有工资报酬、社会保险、卫生防护等合法权益；逐步完善激励机制，在绩效分配、职称晋升、教育培训等方面，向临床一线护士倾斜，稳定临床护士队伍。