血液病专科护士培养模式构建*

黄雪丽 马新娟 张倩倩 鲍本霖 邵 帅 张慧敏 吴桂彬 李昕砾

中国医学科学院血液病医院(中国医学科学院血液学研究所)/实验血液学国家重点实验室/国家血液系统疾病临床医学研究中心 天津 300020

《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》明确指出应加强专科护士培养[1]。培养专科护士是护理事业发展的重要方向，在提高护理服务质量、提升护理发展水平方面具有重要作用。血液病患者尤其是白血病和造血干细胞移植患者极易发生感染等并发症，需要护士具备丰富的血液病专科护理知识和技能[2-3]。丁炎明等[4]调查显示, 截止2018年，我国31个省、自治区、直辖市共开展了241个专科护士培训项目，涉及重症监护专科、静脉治疗专科、糖尿病专科、呼吸专科、耳鼻喉专科等多个类别，但目前国内尚没有关于血液病专科护士培训的研究。因此，本研究构建了血液病专科护士培养模式，旨在为提高血液病专科护士能力提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由5人组成，包括主任护师1名、副主任护师1名、硕士研究生3名，主要负责查阅文献、制定函询问卷、遴选专家和统计分析结果等。

1.2 初步拟定指标条目池

1.2.1 文献检索 以“专科护士”“培训/培养”“Advanced Practice Nurse”“Training/Education”等为检索词，检索维普医学期刊全文库、万方医学网、PubMed数据库相关文献。同时，检索相关政策法规、国内外护理协会组织等网站中与专科护士培养模式相关内容，全面获取资料信息。对获取的文献资料进行归纳、汇总，总结目前专科护士培养方法、课程设置及认证管理等内容。

1.2.2 问卷调查 依据泰勒原理，课程设计需要考虑培训对象、社会以及专科发展需求[5-7]。因此，本研究调查了来自12家医院血液科的1 792名在岗护士，了解其培养需求和期望；同时选取6名专家(包括血液病护理专家、血液科主任、某专科护士培训基地负责人等)，从是否需要培养血液病专科护士、血液病专科护士应具备资质和能力、应承担工作职责、培养方法和考核方式、培训课程等五大方面展开调查。

1.2.3 拟定培养模式草案 综合文献检索、护士调查和专家调查三方面结果，制定血液病专科护士培养模式草案，包括培养目标、准入条件、培训模式、培训内容、教师师资、资格认证和专科护士管理等7个一级指标、37个二级指标、131个三级指标。

1.3 专家函询

1.3.1 编制专家函询问卷 根据培养模式草案，拟定专家函询问卷初稿，邀请3名血液病护理专家进行预调查，根据结果对问卷条目、结构及内容进行修订，修改了培训对象工作年限要求，在培养模式中增加了亚专科设置(白血病、淋巴瘤、贫血、出凝血、骨髓增生性疾病、造血干细胞移植和儿童白血病等)，修改了理论培训及临床实践培训时长等内容，据此编制第一轮专家函询问卷。问卷包含以下4部分：(1)卷首语。包括研究背景、函询目的和内容、问卷结构、问卷返回时间等。(2)问卷正文。包括填表说明、血液病专科护士概念及定位界定咨询表、培养模式各级指标专家意见表。(3)专家基本信息调查表。包括专家年龄、研究领域、工作年限、职称等。(4)专家权威信息。包括专家判断依据和熟悉程度。第二轮函询问卷根据第一轮函询结果修改后形成。

1.3.2 遴选函询专家 采用推荐法选择15名函询专家，专家选择标准：具有副高及以上职称；具有10年及以上血液病护理或专科护士培养工作经验；自愿参与研究。

1.3.3 实施专家函询 课题组于2020年5月-7月通过微信向专家发放问卷进行两轮函询。第一轮函询主要对指标重要性进行评分并修改。评分采用Likert 5级量表，1分=不重要，5分=非常重要。研究小组对回收问卷进行统计分析，根据指标保留标准筛选指标，并结合专家意见修改，据此形成第二轮函询问卷并发送，同时将第一轮函询中专家提出的部分建议和对指标的修订内容附在第二轮函询问卷中供参考。

1.4 统计分析方法

采用Microsoft Excel 2016软件进行数据录入，利用SPSS 23.0和 yaanp V1.1软件进行数据分析。专家积极性用问卷有效回收率表示，专家权威程度用权威系数表示，各级指标重要性评分采用均数±标准差表示，专家意见协调程度用变异系数和肯德尔系数表示。指标保留标准为重要性得分均值>3.5且变异系数<0.25；直接删除标准为重要性得分均值≤3.5且变异系数≥0.25；如指标仅满足一项保留标准或满分比<80%，需结合专家意见且经研究小组讨论后，确定是否保留或删除。用yaanp V1.1软件构建培养模式层次模型，培养模式为目标层，一、二、三级指标为控制层，采用直接输入法计算各指标权重。检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 专家基本情况

15名函询专家来自北京、天津、山东、山西、福建、河南、江苏、江西等8个省市。专家基本情况见表1。

表1 函询专家基本情况(n=15)

2.2 专家函询可靠性

2.2.1 专家积极性和权威程度 两轮函询均发放15份问卷，均回收有效问卷15份，有效回收率100% 。第一轮函询中，专家提出53条意见和建议；第二轮函询中，专家提出42条意见和建议；两轮函询专家权威系数均为0.83。

2.2.2 专家意见协调程度 经过两轮函询，专家对于各指标重要性评分肯德尔系数为0.24(χ2=529.32，P<0.05)，各级指标变异系数在0～0.26之间，专家意见趋于一致。

2.3 专家函询结果

2.3.1 血液病专科护士概念及定位 经过第一轮函询，将血液病专科护士概念修订为“指经过系统规范化培训，在血液病专业知识和实践技能方面具有较高水平和专长，并具备一定教学、科研及管理能力，能够承担血液病患者护理及血液科管理工作的注册护士”。经过第二轮函询，专家对概念认同率达93%，专家意见较集中。经过两轮函询，将血液病专科护士定位为“血液病临床护理实践与管理专家”。

2.3.2 各级指标 第一轮函询后，在培训目标方面，将“了解血液病患者人文关怀和预见性护理”“了解叙事护理”修改为“熟悉血液病患者人文关怀和叙事护理”“熟悉安宁疗护和预见性护理”，将“提高与医生协作、与患者及家属沟通交流能力”修改为“提高与医生协作以及与检验科、药剂科等医务人员有效沟通能力”，将“提高护理质量管理能力”修改为“提高护理质量控制能力”；在准入条件方面，将“学历要求” “工作年限要求”合并为“工作经历要求”，将“资历要求”修改为“职称要求”，同时删除“科研能力要求”；在教师师资方面，将“职称要求”“学历要求”“资历要求”合并为“资历要求”，将“其他要求”修改为“业务能力要求”，同时修改合并相关三级指标；在培训内容方面，删除“参与实习科室质控管理和院内专业小组活动”“专利申请”“全程健康管理”，将“血液病患者皮肤护理及口腔黏膜炎相关护理前沿知识”修改为“血液病患者感染相关护理前沿知识”；在专科护士管理方面，将“首次认证”修改为“认证标准”，删除认证期限和再次认证等4个二级指标及其三级指标，将中级血液病专科护士准入标准中的“申请课题或发表血液病相关学术论文两篇及以上”修改为“近5年在核心期刊发表血液病护理相关学术论文两篇及以上”。

第二轮函询后， 删除“培养对象”维度下的“院内年终考核合格”以及“培训内容”维度下的“全程健康管理”“静脉药物配置中心(PIVAS)使用与管理”。

2.4 血液病专科护士培养模式

经两轮专家函询，构建了血液病专科护士培养模式，包括7个一级指标、31个二级指标、111个三级指标，见表2。

3 讨论

3.1 血液病专科护士培养模式科学性和可靠性较好

培养专科护士既是国家明确要求，又是提高护理人员专业水平和提升护理服务质量的关键[1]，还是护理走向专科化的必经之路[8-11]。目前，我国对专科护士的培养大多是各省市自主进行，尚没有形成统一的专科护士培养体系[4]。

本研究在拟定血液病专科护士培养模式草案过程中，全面查阅了国内外文献，参考了有关专科护士培养的相关规定或政策性文件[12-15]，并依据泰勒原理调查了血液科护士对培训的需求和期望以及血液病护理专家对专科护士培养的意见和建议。函询问卷综合了上述三方面信息，一定程度上保证了培养模式内容的全面性和科学性。

近年来，在护理领域，刘娇娇等[16]、吴莹玉等[17]、凌陶等[18]采用德尔菲法构建了培养课程或指标体系，函询结果的可靠性依赖于函询专家的选择。本研究共有来自全国8个省市的15位专家参与了两轮函询，涉及多个领域，且工作年限平均达24年，均具有副高级及以上职称，函询专家具有代表性。两轮函询有效问卷回收率均为100%，专家权威系数为0.83，肯德尔系数为0.24，说明专家意见趋于一致[19-20]，函询结果可靠性较好。

3.2 血液病专科护士培养模式实用性较强

研究结果表明，“培养目标”维度下专业理论知识能力权重值最高(0.181)，其次是临床实践能力(0.178)。这说明血液病专科护士的培养要在护士具备专科理论知识基础上提高临床实践能力，这与本研究对血液病专科护士的概念和定位相符，与李曲温等[21]研究结果类似。同时，血液病专科护士还需具备一定的沟通交流能力(0.171)和教学能力(0.166)。血液病患者具有病程长、并发症多、治愈率低等特点，患者和家属经济和心理负担较重，需要专科护士与患者有效沟通，获取患者和家属的配合与支持，同时能与医生及时沟通患者病情和治疗方案，与同事沟通患者护理需求，以便为患者提供优质护理服务。护理管理能力(0.152)和科研创新能力(0.152)权重较低，分析原因，可能与专科护士工作重在临床实践，护士工作繁忙有关。

表2 血液病专科护士培养模式

续表

续表

8项培训内容中，权重排在前3位的分别是血液病患者感染防控(0.136)、血液病护理知识(0.134)、护理技能培训(0.133)。说明护理知识和技能是培训的重点，这与培养目标一致。另外，血液病患者极易发生感染，尤其对于骨髓抑制期和移植前后患者。因此，血液病专科护士培养需重视感染防控培训[22-23]。

培训课程设置的合理性直接影响培养质量。目前，我国缺乏对专科护士培训的统一管理体系，各专科护士培训项目理论与实践课程设置比例不同[4]。本研究经两轮函询，确定培训总时长为3个月，其中理论培训时长为2周，实践培训时长为2.5个月，着重在实践培训中提高专科护士能力。这与聂圣肖等[8]、温贤秀等[10]、丁炎明等[11]调查结果相符，即专科护士角色重在临床实践。

温贤秀等[10]调查显示，培训对象的学历和工作经历会影响专科护理质量。本研究将学历和临床工作时间综合作为培训对象的准入条件之一，同时强调培训对象在血液科工作3年以上。这在一定程度上保证了选拔的公正性，为达到预设的培养目标奠定了基础。教师是知识传递者和技能传授者，师资队伍水平直接影响教学质量[24-25]。本研究对授课教师的职业领域、教学资历、业务能力进行了限定，多数专家认为应尽量聘请了解领域内发展趋势和前沿知识的医生或护理专家授课。

对于专科护士认证，函询专家表示应给予未通过考试的学员一次补考机会。由于医疗护理领域知识和技能不断发展，专科护士需要不断学习，专家建议每5年申请一次延续认证。应说明的是，多数护士培养模式文献中均纳入了考核评价指标，本研究在编制问卷时将考核评价指标归入资格认证维度。但经过两轮函询后，考核评价相关指标被剔除。考虑原因为：专科护士考核与评价是动态且复杂的过程，仅几个指标难以全面概括，下一步将开展血液病专科护士考核评价研究。丁炎明等[11]调查结果显示，未对专科护士分层管理是影响其发挥临床作用的因素之一。本研究根据专家建议将血液病专科护士分为初级、中级和高级三层，为管理者设置专科护士岗位和评估绩效提供了参考。

4 小结

本研究通过专家函询法，初步确定了血液病专科护士培养目标、培训对象准入标准、培训内容、教师筛选标准、专科护士资格认证标准和专科护士管理等。在国内没有专科护士统一培养模式现状下，本研究能够为我国血液病专科护士培训基地建设和专科护士培养提供参考。但是，该培养模式尚未实际应用，下一步将探索应用，不断修订、完善模式内容。