高原地区胫后动脉穿支联合隐神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损的临床疗效分析

魏振强，扎西平措

（1 上海市松江区泗泾医院 上海 201601）

（2 定日县人民医院 西藏 定日 858200）

在现代工业生产、交通运输及日常生活中因外伤导致下肢皮肤软组织缺损常有发生，严重者还会伴有肌腱、神经损伤，骨外露，创口易感染难以愈合，临床治疗比较困难。创口内如血管、神经、骨及肌腱等重要组织外露，单纯植皮不能恢复上述重要解剖结构的功能。随着我国医疗技术的不断发展，胫后动脉穿支联合隐神经营养血管筋膜蒂皮瓣术被广泛应用在下肢皮肤软组织缺损患者的治疗中，且取得较好的治疗效果。胫后动脉穿支联合隐神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复创面具有：手术操作简单，血运可靠，皮瓣成活率高，不损伤主要血管、神经，方法易于掌握，术后皮瓣美观，患肢功能良好等特点。本研究将应用效果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—11 月定日县人民医院收治的6 例均系高原地区外伤所致下肢皮肤软组织缺损患者，其中肌腱外露2 例，骨外露4 例，6 例患者均于清创后行胫后动脉穿支联合隐神经营养血管筋膜蒂皮瓣手术治疗。术后给予活血、抗凝、解痉等治疗皮瓣均成活。

1.2 方法

患者麻醉后平卧于手术台上，患肢置止血带，创面仔细清创，根据创面情况设计胫后动脉穿支联合隐神经营养血管筋膜蒂皮瓣。经研究发现胫后动脉在小腿上、中、下段均发出肌间隙皮动脉，发出高度距内踝尖5 ～12 cm、15 ～18 cm、22 ～24 cm，以胫后动脉所发出肌间隙皮动脉为旋转点，轴线为：胫骨内髁至内踝连线，以轴线为中心上下界分别为膝关节至踝关节，前后界分别为胫骨前缘至小腿后侧中线。以美兰勾画出皮瓣的形状及大小，皮瓣大小较创面大约10%，沿皮瓣设计路线先切开皮瓣后侧缘依次切开皮肤、皮下组织直至深筋膜，在腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内找到胫后动脉穿支，根据胫后动脉穿支的位置可对切取皮瓣的位置做适当调整，将大隐静脉和隐神经切断，包含于皮瓣内，在深筋膜深层切取皮瓣，将皮瓣与其所带深筋膜缝合数针，再切开皮瓣前缘，在深筋膜下间隙由近向远掀起皮瓣，皮瓣蒂部宽不少于3 cm。在皮瓣蒂部找到大隐静脉并给以结扎，阻断静脉血的倒灌，以减轻术后皮瓣臃肿，采用开放隧道翻转皮瓣覆盖创面，皮瓣供区间断缝合，皮瓣下方放置引流皮片数个以引流防止皮瓣下方淤血，如皮瓣供区创面足够大无法直接缝合，于同侧大腿外侧切取适量皮片，修整皮片缝合于皮瓣供区，留置长线打包加压包扎或VSD 覆盖负压吸引。术后患肢给以石膏托固定，使皮瓣蒂部松弛，以防止皮瓣蒂部过于牵拉引起血管痉挛，导致皮瓣缺血坏死。如患者患肢无骨折及肌腱损伤，患者术后即可马上恢复功能锻炼。术后7 ～10 d可去除植皮加压包或VSD 观察植皮皮片成活情况，术后2 ～3 周拆除缝线，去除石膏托。

2.结果

本组6 例下肢皮肤软组织缺损患者，均于清创后行胫后动脉穿支联合隐神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复术。其中1 例患者术后出现皮瓣血管危象，经拆除部分缝线、抗凝、活血、解痉对症治疗后皮瓣均成活，术后经随访皮瓣颜色与周围皮肤颜色无显著差异，皮瓣不臃肿，耐热、耐寒、耐压、耐磨，功能恢复满意。

3.讨论

在现代工业生产、交通运输及日常生活中因外伤导致下肢皮肤软组织缺损的情况常有发生，甚至严重者还会伴有肌腱、神经损伤，骨外露，创口易感染难以愈合，临床治疗比较困难。胫后动脉穿支联合隐神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复此类缺损不失为一种有效的手术治疗方法。

经研究发现胫后动脉在小腿上、中、下段均发出肌间隙皮动脉，发出高度距内踝尖5 ～12 cm、15 ～18 cm、22 ～24 cm，该类皮瓣以胫后动脉穿支及隐神经营养血管为供血基础，通过胫后动脉与胫后动脉穿支血管的吻合支逆向供血。该院位于4 330 m 高原地区，昼夜温差大，大气压59.4 Kpa，含氧量14%左右，空气干燥湿度小，手术中、术后环境温度均低于平原地区，为防止因环境温度过低引起血管痉挛导致影响皮瓣血运的发生，术中采取空调来辅助环境温度的提高，术后局部应用烤灯加温，以局部活血同时减少血管痉挛的发生。手术中静滴低分子右旋糖酐，以降低血液黏稠度，增加血管壁负电荷，减少血小板与红细胞的吸附性，改善流速预防和减少血栓的形成；术后给予抗感染、抗凝、活血、补液、解痉及持续低流量吸氧治疗，以补充血容量，降低血液黏稠度，增加血液流速，增加氧流量，减少血小板的凝集和血栓的形成。

该皮瓣的优点：（1）皮瓣可切取范围大，最大切取面积可为12×15 cm，可以满足小腿下1/3、踝部及足部大部分软组织缺损的修复。（2）皮瓣所带穿支血管恒定，变异性小，皮瓣血运可靠，成活率高。（3）皮瓣带蒂转移，手术难度小，容易开展，不需要二次手术断蒂。（4）手术不牺牲胫后动脉主干及主要神经，符合“组织移植受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则。（5）在同一肢体一次完成消毒、铺单，符合就近原则。（6）手术操作简单，不需要显微外科技术吻合血管（如图1 所示）。

图1 病例资料

缺点：（1）皮瓣切取后供、受区易形成线状疤痕。（2）隐神经切取后，可造成小腿内侧和足内侧局部感觉缺失。（3）牺牲下肢一条主要静脉。（4）供区隐神经残端有可能会形成残端神经瘤。

注意事项：（1）在切取皮瓣时，要先切开皮瓣的一侧缘，在腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内找到胫后动脉穿支，根据胫后动脉穿支的位置可对切取皮瓣的位置做适当修整。（2）术中皮瓣蒂部宽3 cm 以上，一方面可以增加皮瓣血运，另一方面利于皮瓣静脉回流。（3）开放隧道转移皮瓣。（4）术后患肢稳妥固定，包扎时皮瓣蒂部注意张力适中，避免加压包扎影响皮瓣血运。

综上所述，对于高原地区下肢软组织缺损患者，胫后动脉穿支联合隐神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复此类缺损不失为一种有效的手术治疗方法。该手术操作难度小，皮瓣血运可靠，术后易成活，外形美观，而且修复的皮瓣耐热、耐压、耐磨、耐寒，可以获得较满意手术效果，且术后并发症少，适应于高原地区医院开展应用。