多学科诊疗模式下1 例青少年重度肥胖患者的护理

吴宇婷，朱丽华，孙晓芳（通讯作者）

（1 扬州大学护理学院 江苏 扬州 225000）

（2 苏北人民医院胃肠外科 江苏 扬州 225000）

（3 苏北人民医院内分泌科 江苏 扬州 225000）

肥胖是基因、环境、饮食、心理等多因素造成的慢性代谢性疾病，对于患有肥胖症的青少年而言，一旦发生此类并发症，将严重影响其成年之后的身体健康和生活质量。20 世纪90 年代以来，我国儿童超重肥胖率呈快速上升趋势，2014 年，我国儿童青少年超重和肥胖人数约3 496 万[1-2]。心理问题能造成肥胖，而肥胖又能引发精神心理疾病等诸多问题[3]，因此，关注肥胖症患者的身心健康，早期干预、防止并发症的发生和演变已成为诊治、护理过程中的重中之重。减重代谢手术（metabolic bariatric surgery, MBS）是目前唯一长期有效治疗严重肥胖症的方法[4]，其中腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）是最常用的术式之一。我院于2018 年7 月收治1 例重度肥胖合并抑郁症、糖尿病、脂肪肝等多种疾病的青少年患者，在多学科诊疗下，对该患者采取个案管理模式，行LSG 术后两年内其减重效果、心理状态恢复良好，现将护理经验报告如下。

1.临床资料

患者，女，18 岁，因“体重进行性加重7 ～8 年”于2018 年7 月3 日收治我院胃肠外科。患者8 年前因面神经炎使用激素治疗后，体重进行性增加，7 ～8 年来尝试多种减肥方法，体重略有下降后反弹明显，效果不佳。在此期间，患者因肥胖引起心理抑郁，有自杀观念，曾反复求医治疗，2016 年开始月经周期紊乱，服用中药调理，效果不佳。现希望通过手术解决肥胖问题，来我院内分泌科门诊就诊，门诊拟“肥胖症”收住胃肠外科。入院后体格检查：身高160 cm，体重110 kg，身体体重指数（body mass index, BMI）42.9 kg/m2，腰围123 cm，臀围134 cm，腰臀比0.92。血生化检查提示肝功能异常、高尿酸血症，葡萄糖耐量试验、胰岛素兴奋实验提示2 型糖尿病，CT 全腹部平扫提示脂肪肝；腹部彩超提示多囊卵巢；临床心理科评估后：抑郁症（缓解期）。入院后立即由多学科团队（multi-disciplinary team,MDT）会诊，包括内分泌科、胃肠外科、营养科、康复科、临床心理科、护理团队。完善术前检查，排除手术禁忌后，于2018 年7 月6 日全麻下行腹腔镜胃旁路术。术程顺利，术中生命体征平稳，手术时间2 h，麻醉效佳，出血20 mL，术毕安返病房。

2.护理

2.1 心理护理

研究发现[5-6]，相比于体重正常的青少年，大部分超重或肥胖的青少年更易体验到强烈的低自我价值感、孤立、挫败感、压力、抑郁等负性情绪困扰，严重影响其心理健康。本病例患者有多年抑郁症病史，曾有过自残行为及自杀的想法；该患者及其家属术前对于麻醉及腹腔镜袖状胃切除术过程较为陌生，担忧手术效果，针对该患者及其家属的心理状况，入院后个案管理师积极主动与其沟通且保持沟通密度，尊重患者的权利和人格；及时告知疾病相关情况，建立良好的护患关系，降低患者的应激反应。术前对患者进行讲解，选择图文并茂的腹腔镜胃减容手术宣传册、图片、短视频等方法，向患者介绍该手术的优点；简介麻醉方法、手术体位、手术方法、术后治疗和护理重点，减轻患者及家属术前紧张心理，提高其治疗信心及依从性。

2.2 加强呼吸功能锻炼

在肥胖症患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征较为多见[7]，其颈部脂肪压迫呼吸道，易发生气道塌陷。该患者重度肥胖，肺通气虽正常，但自述活动后明显气促，伴呼吸困难，且为预防术中麻醉药物影响呼吸功能及术后CO2气腹相关并发症，需在围手术期加强呼吸功能锻炼，指导患者进行胸式呼吸训练、有效咳嗽，提高肺活量，改善肺功能，严密观察夜间睡眠中呼吸、脉搏和血氧饱和度，保证呼吸道通畅。

2.3 饮食护理

由于术后胃容量减少，患者饮食量较术前相比明显下降，当饮食量大于胃容量会出现不适感甚至呕吐，此时应避免再进食。营养科根据患者治疗方案和术后饮食习惯个性化配餐，以高蛋白质食物为主，嘱患者少食多餐，细嚼慢咽，逐渐恢复正常饮食。

2.4 延续护理

患者无围手术期并发症，情绪、精神状态良好，术后第8 d 予以出院，嘱出院后保持伤口干燥，控制饮食，加强锻炼，定期复查体重（BW），BMI，空腹血糖（FPG），血压（BP），糖化血红蛋白（HbA1c）；定期随访进行心理评估。出院前个案管理师与患者互加微信，加入减重病友微信群，出院后保持联系密度，定期进行电话随访了解患者出院后体质量、心理、生活、工作等多方面情况。患者在术后3 个月各代谢指标明显好转；在术后12 个月时，BMI 从术前的42.97 kg/m2降至28.52 kg/m2，生化结果显示肝功能正常，患者自述月经周期恢复正常，身体健康状况良好，对自己的体重管理较为满意。患者术前及术后2 年内代谢指标随访，见表1。

表1 患者LSG 术前及术后第3、6、12、24 个月各代谢指标比较

3.小结

个案管理模式是一种全新的护理工作模式和护理服务理念[8]，目前该模式主要应用于癌症、肿瘤患者，实践效果良好，肥胖症的个案管理模式还处于发展当中[9]。MDT 诊疗模式能使患者得到系统化的治疗，加速其康复[10]，该模式在恶性肿瘤、呼吸疾病、神经外科等领域已得到很好实施，而肥胖与代谢病的MDT 诊疗模式在我国还处于探索阶段[11]，专家指出[12]，对肥胖症患者实施MDT 诊疗模式是很有必要的。

有研究表明[13]，部分患者的减重代谢手术虽成功，但在出院后的不同时期出现了不同程度的复胖，其潜在原因可能是对肥胖症患者的个案管理模式不成熟、没有MDT 的指导和跟踪。由于肥胖的控制难度大，患者的生活习惯、饮食习惯等短期内改变较为困难，因此为了避免术后反弹，对于肥胖症患者的个案管理模式不仅局限于院内，还需延伸至院外，其出院后的延续护理更为重要，需个案管理师、MDT 长期跟踪。本病例肥胖症患者由于合并抑郁症、2 型糖尿病、脂肪肝等多种疾病，对于为其诊疗的医护人员而言是个挑战，在患者入院后，采取个案管理与肥胖MDT 相结合的诊疗模式，在术后取得良好疗效，最终对其减重效果的维持、心理状态的改善较为显著，本文希望通过此个案总结出部分护理体验，以期为之后的肥胖症个案管理模式提供参考。

综上所述，个案管理结合多学科诊疗模式对肥胖症与代谢病患者有必要性，对减重效果和代谢功能恢复具有重要意义。