连续高位髂筋膜间隙阻滞在髋部手术患者术后镇痛中的效果分析

胡国华，张治明，曾 宾，刘浩波

（郴州市第一人民医院麻醉科 湖南 郴州 423000）

缓解患者围术期的疼痛已经越来越被临床医生所重视，连续神经阻滞镇痛技术目前在国内外的应用范围较为广泛，具有传统镇痛模式不具备的优势，如减少危重患者病死率、术中出血量等，患者医疗费用低、对生理干预小，有助于促进患者机体功能恢复[1]。由于连续神经阻滞镇痛技术的应用优势比较大，目前国内外已经将其作为围术期镇痛措施，其效果得到一致肯定[2]。本文主要分析连续高位髂筋膜间隙阻滞应用于髋部手术术后镇痛中的临床效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—2021 年3 月我院收治的160 例髋部手术患者，经数字抽签法将其分为实验组与参照组，各80 例。实验组男性46 例，女性34 例；年龄57 ～82 岁，平均年龄（68.46±3.04）岁；参照组男性43 例，女性37 例；年龄55 ～84 岁，平均年龄（68.02±3.42）岁；所有患者入院到手术时间1 ～4 d，平均入院时间（1.44±0.79）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前8 h 禁食禁饮，入手术室之后为患者建立上肢静脉通道，采用复方乳酸林格氏注射液实施静脉滴注，密切监测患者的脉搏氧饱和度、心电图、无创血压等，患者在腰硬联合麻醉下进行手术。患者术前均不需要进行抗凝，手术完毕24 h 予以患者低分子肝素钙（生产厂家：河北常山生化药业股份有限公司；国药准字H20163095）40 IU/kg 皮下注射，1 次/d，直到出院。

参照组患者术后实施静脉镇痛方案，具体内容如下：术后予以患者静脉连接静脉镇痛泵，应用舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20054171）100μg，托烷司琼（生产厂家：山东罗欣药业集团股份有限公司；国药准字H20061060）4 mg 加0.9%氯化钠溶液至100 mL，首次剂量2 mL、背景剂量2 mL/h、追加剂量2 mL/次。应用时间为48 h。

实验组患者应用超声引导下连续高位髂筋膜间隙阻滞镇痛方案进行镇痛，具体内容如下：患者术前行腰硬联合麻醉后行超声引导下髂筋膜间隙穿刺置管，患者采取仰卧位，常规消毒铺巾，超声探头带无菌保护套。于髂前上棘与肚脐连线中外1/3 交界点放置超声线阵探头，确定髂嵴、髂腰肌、阔筋膜、髂筋膜。移动超声探头确定旋髂深动脉位置，在旋髂深动脉下与髂腰肌表面的髂筋膜间隙置管。使用贝朗梅尔松根股份有限公司的连续神经丛阻滞套件（国械注进20193082139）进行置管。应用平面内技术进针，经过2 次突破感之后到达旋髂深动脉下髂肌表面髂筋膜间隙内，使用3 mL 0.9%氯化钠溶液注入，经超声观察液体的扩散情况，如果液体沿着髂肌表面扩散则为定位正确，之后退出针芯，留下外套管，经外套管置入连续神经丛阻滞管。退出外套管后，超声确定连续阻滞管位置，经阻滞管注入3 mL 0.9%氯化钠溶液后可见液体在髂筋膜间隙扩散既确定置管成功，成功后注入0.2%罗哌卡因（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20103553）20 mL 作为首次剂量。因该位置较好固定，无需另外做皮下窦道。固定阻滞管牢固后接镇痛泵。方案为0.2%罗哌卡因300 mL。持续剂量5 mL/h,追加剂量5 mL/次。镇痛时间48 h。操作完成后行外科手术。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者术后疼痛程度[3]：术后2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 评分，VAS 评分总分为10 分，分数越高则说明患者的疼痛程度越高；（2）比较两组患者的不良反应发生率：下肢深静脉血栓、头晕嗜睡、恶心呕吐、谵妄。（3）比较两组患者的临床指标：血糖水平、住院时间。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0 进行分析，计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的VAS 评分对比

实验组患者术后2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 评分均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的VAS 评分比较（x- ± s，分）

2.2 比较两组患者的不良反应发生率

实验组患者的不良反应发生率显著低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的不良反应发生率比较[n（%）]

2.3 比较两组患者的临床指标

实验组患者的住院时间为（10.52±1.56）d，参照组为（14.38±2.33）d，实验组短于参照组，差异有统计学意义（t=12.3127；P=0.0000）；实验组患者的血糖水平为（8.25±1.25）mmol/L，参照组为（10.57±1.21）mmol/L，实验组显著低于参照组，差异有统计学意义（t=11.9277；P=0.0000）。

3.讨论

髋部骨结构具有一定的特殊性，比较容易发生骨折，临床各个年龄阶段都可见，但由于老年患者年纪较高。通常需要应用手术治疗，但患者在围术期，其剧烈疼痛常常会被忽视，并没有采取有效的措施进行镇痛，从而增加患者生理上的痛苦[4]。

髋部骨折后因关节骨折引起的疼痛，同时手术创伤疼痛、术后疼痛等均会诱发机体应激性反应，增加机体分泌糖皮质激素、胰高血糖素等激素能力，这些激素处于适宜水平则能充分发挥其协同整合效应，从而提升机体对创伤的抵抗能力，对内稳态有恢复作用，同时还能维持内稳态。正常情况下，创伤发生之后机体的应激反应随着创伤程度产生相应的变化，创伤程度越高则应激反应越大，但是对于髋部骨折患者来说，手术后患者可能会出现应激过度情况，给患者的机体产生损害[5]。在本次收治的髋部手术患者多数为老年患者，通常伴随着高血压、糖尿病等基础性心血管疾病，过度的应激反应会导致机体内分泌激素异常释放，从而诱发心血管反应，最终导致患者形成术后下肢深静脉血栓。

髂筋膜间隙位于股鞘后方的潜在腔隙，其后方是髂腰肌，前方是髂筋膜。腰丛发出的主要神经有闭孔神经、股神经、生殖股神经、股外侧皮神经，均在髂筋膜腔隙内走行，是髋部骨折区域的主要支配神经。髂筋膜阻滞是通过阻滞上述神经最终起到镇痛作用。在超声引导下行连续髂筋膜间隙阻滞能分辨出筋膜间隙的血管与神经，根据相应的操作在神经周围置入导管，能有效确认药液的扩散情况以及导管的开口位置，可根据患者实际情况调节药物的使用剂量以及流速，从而增加患者的镇痛成功率。另外，这一方法还能阻滞交感神经，可阻滞区域当中的血管扩张，从而增加局部血液流速，将组织间液转移到血管当中，达到稀释血液的作用，同时局部麻醉药物具有降解纤维蛋白原、抑制凝血酶的作用，可抑制机体凝血功能，从而降低下肢深静脉血栓发生率。此外，由于连续神经阻滞镇痛不使用阿片类药物，实验组患者术后恶心呕吐，头晕嗜睡及谵妄等不良反应发生率显著低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者的术后VAS 评分、血糖水平、不良反应发生率显著低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在髋部手术患者术后镇痛中应用连续高位髂筋膜阻滞的应用效果较为显著，值得应用。