复杂性胫腓骨骨折行骨搬运术后残疾程度评定1例

聂倩云，姚聂，陈雅，张鹏

1.昆明医科大学法医学院，云南 昆明 650500；2.海南省人民医院，海南 海口 570311；3.海南医学院，海南 海口571199

1 案 例

1.1 简要案情

符某，女，49 岁，某年11 月30 日因交通事故致左小腿严重毁损伤，伤后入住某市人民医院治疗。现委托本鉴定中心依照《人体损伤致残程度分级》对其残疾程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某市人民医院第1、2 次住院病史摘要。主诉：车祸伤致左小腿疼痛、流血、活动受限6 h。专科检查：左小腿可见一大小约40 cm×20 cm 的暴露伤口，严重污染，活动性出血，部分呈喷射状，皮肤软组织缺损，可见多处胫腓骨外露，左足感觉、运动功能丧失，末梢血运差。急诊行“左小腿清创+血管、神经、肌腱探查术+腓骨骨折复位克氏针内固定术+胫骨骨折复位支架外固定术+封闭负压引流术”等治疗，见胫前肌、足拇长伸肌及趾伸肌肌腱挫烂并缺损，缺损约12 cm，胫前动脉、腓深神经损伤，胫腓骨粉碎性骨折并胫骨骨缺损。后行“左小腿清创+皮瓣转移+封闭负压引流术”，损伤区皮肤缺损，局部见坏死失活组织及脓性分泌物，胫骨外露。12 月13 日行“左小腿清创封闭负压引流术”，见左小腿残创，可见部分肌肉坏死，胫骨外露，骨质呈灰白色。次年1 月9 日再次行清创术。出院诊断：左胫腓骨开放性粉碎性骨折并胫骨骨缺损术后感染；左小腿开放性外伤并神经、肌腱及血管损伤术后；左小腿皮肤软组织缺损。

某市人民医院第3、4、5 次住院病史摘要。主诉：左小腿碾压伤术后。专科检查：左小腿外固定支架在位，左足活动受限，感觉受损。伤后次年4月4日行“病灶清除+下段胫骨截骨+环形支架外固定术”，术中见左胫骨中段骨缺损，游离骨块坏死。7 月11 日行“左胫骨骨搬运端会师取髂骨植骨术+足趾肌腱松解术”，术中见会师端软组织嵌插，左足各趾屈曲挛缩畸形。伤后第3 年3 月18 日行“左胫骨外固定装置取出术+左小腿皮瓣转移植皮术+封闭负压引流术”。出院诊断：左胫骨骨搬运会师术后，左腓骨骨折内固定术后，左小腿皮肤软组织缺损皮瓣修复术后。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

伤后18 个月进行法医学检验。

坐轮椅由他人推入检查室，神清，对答切题，检查合作。双下肢多处创伤及手术瘢痕，瘢痕质硬、色深，局部凹陷，与皮下组织粘连，左小腿周径较右侧明显减小。双下肢长度（髂前上棘经髌骨中点至内踝尖间距离）：左侧75.5 cm、右侧76.0 cm。左膝关节屈曲105°，伸直0°；右膝关节屈曲145°，伸直0°。左踝关节僵直于跖屈50°位。左足第2～4 趾趾间关节轻度过伸畸形，左足1～5 趾活动完全受限。左小腿、左足皮肤触痛感减退。余体格检查阴性。

1.3.2 阅片所见

受伤当天左小腿X 线片（图1）示：左侧胫腓骨粉碎性骨折，累及胫骨平台。

图1 受伤当天左小腿X线片Fig.1 X-ray of the left calf on the day of injury

伤后4 个月余左小腿X 线片示：左侧胫骨下段截骨+环形支架外固定术后，胫骨缺损约8.0 cm。

伤后8 个月余左小腿X 线片（图2A）示：左侧胫骨骨搬运端会师、取髂骨植骨术后。

伤后18 个月左小腿X 线片（图2B）示：环形外固定架拆除术后，新生骨基本矿化，左侧胫骨粗细不均。

图2 术后左小腿X线片Fig.2 X-rays of the left calf after the operations

1.3.3 其他检查

伤后第3 年5 月22 日神经肌电图和诱发电位报告：左下肢神经受累，提示腓总神经（较明显）、胫神经肌源性损害（胫前肌、趾短伸肌、比目鱼肌等伤处肌群）。

1.4 鉴定意见

被鉴定人符某左下肢等处交通伤，后遗左侧踝关节功能完全丧失（僵直于跖屈50°位）、左侧足趾功能完全丧失、左侧膝关节功能障碍及体表皮肤瘢痕形成等，已分别构成人体损伤八级、九级及十级残疾。

2 讨论

2.1 复杂性胫腓骨骨折及并发症

道路交通事故伤是一种高能量暴力损伤，包含碰撞伤、碾压伤、刮擦伤等，损伤中骨折较为常见，其中又以胫腓骨骨折发生率较高。骨缺损可由创伤、肿瘤、感染等多种因素造成，其中胫骨骨缺损发生率较高，多由创伤引起[1]。复杂性胫腓骨骨折是指存在软组织缺损合并神经、血管损伤的胫腓骨开放性粉碎性骨折[2]，由于损伤复杂，临床治疗上有一定的难度，如处理不当极易发生皮肤坏死、感染、骨延迟愈合、骨不愈合，甚至截肢等并发症。有报道[3]，软组织严重损伤的复杂性胫腓骨骨折发生感染的概率为35%～50%，骨折不愈合率为35%，截肢率为15%～20%。本案中，符某左小腿严重毁损伤（碾压伤），符合复杂性胫腓骨骨折的损伤特点，且骨折累及胫骨平台，胫骨部分缺损。

骨搬运术是由著名学者ILIZAROV 发明的，该技术不用植骨而使用骨外固定器治疗严重开放性骨折、骨不连和骨缺损[4]。骨搬运术利用其牵张-成骨原理，于骨缺损的近端或远端截骨，在环形外固定架的辅助下，利用连续且缓慢牵引所产生的张力，弹性连接截骨端；截骨端成骨细胞增殖活跃，促进骨小梁形成，使骨延长区内新生骨发生矿化，出现再生能力和生物力学刚度与原骨相同的成熟再生骨[5-6]；最终骨皮质产生的同时骨髓腔也贯通。行骨搬运术前需行清创、清除死骨、安装外固定架及截骨等，其中截骨位置应尽量靠近干骺端，干骺端血运丰富，能加快成骨，促进愈合[7]。行骨搬运术时应注意时机和速度，过早则截骨处易出血，增加感染风险；过晚或速度过慢则易导致骨延长失败；速度过快则会影响局部血供及骨延长的效果[8]。符某胫骨缺损约8.0 cm，属大段骨缺损，先后行胫骨截骨、环形支架外固定、骨搬运端会师取髂骨植骨、外固定支架取出术等治疗，携带外固定架时间近1 年。虽行骨搬运术治疗可降低截肢的风险，保留患肢维持身体结构的完整性，但该手术治疗周期长、费用高，外固定架体积较大、繁重，且存在针道感染、神经血管损伤、关节僵硬、畸形愈合、再生区骨形成缓慢、骨折延迟愈合及不愈合等并发症[9-10]，亦存在新生骨强度不够、再发骨折的可能。关节活动范围与关节的解剖结构、关节运动的原动肌肌力、拮抗肌的伸展性、关节周围软组织、神经支配等因素密切相关。符某左侧踝关节及足趾功能完全丧失，与其严重的原发损伤、皮瓣修复、骨搬运术治疗及术后功能锻炼等多因素有关，例如：左小腿瘢痕形成，与皮下肌肉、肌腱、神经、血管粘连，导致踝关节周围软组织挛缩；左侧胫神经、腓总神经损伤，胫前肌、趾短伸肌、比目鱼肌等肌群损害，导致关节运动的肌力受损；骨搬运时制动时间长及未能及时康复锻炼等。

2.2 残疾程度评定

骨搬运术从手术至断端骨性愈合，国内临床记录7～18 个月[7，11]。符某鉴定时距受伤当天18 个月，左小腿X 线片示新生骨基本矿化，临床治疗效果稳定，鉴定时机适宜。符某遗留的左小腿变形、瘢痕不平整、周径变小，左侧膝关节、踝关节及足趾功能障碍与其原发损伤严重，骨搬运术时的牵引、外固定时间长等密切相关。