两种内固定治疗股骨转子间骨折的疗效比较

陈桂全,陈伟明,黄 彬,黄勇仪,韦秋业

股骨转子间骨折主要是股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折，好发于老年人，大部分属于粉碎性骨折[1]。其治疗方法主要包括手术治疗和牵引治疗。牵引治疗可在一定程度上改善症状，但长时间卧床易出现下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症，病死率高达14%～30%[2]。早期进行内固定手术治疗能实现良好复位及坚强内固定，缩短卧床时间，利于早期康复训练[3]。2015年1月～2020年1月，我科采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)治疗60例股骨转子间骨折患者，本研究比较两种治疗方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组60例，男35例，女25例，年龄60～93岁。均为单侧闭合骨折。骨折AO分型：A1型29例,A2型22例，A3型9例。根据内固定方式不同分为观察组(采用PFNA治疗)和对照组(采用DHS治疗)，每组30例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者入院后均积极完善相关检查，对于合并的内科疾病，请相关科室会诊并积极治疗，待病情控制后进行手术。

表1 两者术前一般资料比较

1.2 手术方法蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上行牵引复位，经C臂机透视证实骨折复位满意。① 观察组：于股骨大转子顶点向近端做纵行切口，以股骨大转子顶点略偏外侧插入髓腔导针，透视见导针位于股骨远端髓腔中央且无弯曲，近端扩髓，将合适长度与直径的PFNA主钉插入髓内腔，调整髓内钉的插入深度，在侧方导向器引导下置入导针，透视检查导针于股骨头中下位置1/3 处、股骨头关节面下5～10 mm，确定准确后测深，扩股骨外侧皮质，沿着导针将适宜长度螺旋刀片缓慢敲入股骨头内部，再次确定位置，锁定螺旋刀片，远端经皮锁定螺钉，主钉近端尾帽安装。② 对照组：在股骨大转子下做纵行切口，显露股骨转子，以135°定位器定位，前倾角10°～15°，将导针置入于股骨头中下位置1/3 处、股骨头关节面下5～10 mm，测量导针长度，扩孔，拧入大小适宜的DHS主钉，拔除导针，安装套筒钢板，明确钢板与股骨干侧面贴附后，置入骨皮质螺钉。然后在DHS主钉上方平行置入1枚合适长度的空心螺钉，螺钉螺纹过骨折线。

1.3 术后处理严密监测患者生命体征，适当应用抗生素预防感染，予以低分子肝素预防下肢深静脉血栓。术后麻醉作用消失后行床上肢体肌肉锻炼，恢复患肢关节的运动，并根据恢复情况逐渐增量。1周后根据患者恢复情况，可使用助行器离床练习行走。定期复查X线片，了解骨痂生长、骨折愈合情况。

1.4 观察指标及疗效评价记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间及术后并发症情况。采用Harris评分评估髋关节功能情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～60个月。

2.1 两组手术情况比较见表2。手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及骨折愈合时间观察组均明显短(少)于对照组(P<0.01)。术后观察组出现深静脉血栓2例，髋内翻畸形1例，并发症发生率为3/30；对照组出现内固定松动1例，深静脉血栓4例，髋内翻畸形2例，并发症发生率为7/30；两组术后并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组髋关节Harris评分比较见表3。两组术前Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月Harris评分均较术前明显提高(P<0.05)，观察组均明显高于对照组(P<0.01)。

表3 两组手术前后髋关节Harris评分比较[n=30，分，

2.3 两组典型病例见图1～8。

图1 患者，男，71岁，右股骨转子间骨折，采用闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后2 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好 图2 患者，女，66岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后2 d X线片，显示骨折复位良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好 图3 患者，男，82岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后2 d X线片，显示骨折复位良好；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好 图4 患者，女，77岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好；C.术后2年X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好

3 讨论

股骨转子间骨折多发于老年人，有效的治疗方式能促进患者骨折良好愈合，减少并发症的出现[4]。骨折愈合取决于多种因素，包括年龄、骨折分型、骨折复位情况、固定方式等。传统牵引治疗可避免手术创伤，但长时间卧床易出现相关并发症，是导致患者死亡的主要原因[5]。近年来，治疗股骨转子间骨折更倾向于手术干预，在复位骨折端时应尽可能减小创伤，使患者早日下地锻炼，促进骨折愈合，减少并发症的发生，获得满意治疗效果。目前临床治疗股骨转子间骨折的常用方法为 DHS固定术及PFNA固定术。DHS属于钉板固定系统，PFNA属于髓内固定系统[3,6]。

图5 患者，男，69岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位DHS治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后2 d X线片，显示骨折复位良好；C.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好 图6 患者，男，75岁，右股骨转子间骨折，采用闭合复位DHS治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好；C.术后5个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好 图7 患者，男，81岁，右股骨转子间骨折，采用闭合复位DHS治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好 图8 患者，男，79岁，右股骨转子间骨折，采用闭合复位DHS治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后5 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好

DHS内固定是一种常用的髓外固定手术方式，通过滑动加压扩大骨折断端接触面积的同时对骨折断端提供动态固定。该内固定方式符合髋关节生物力学特点，具有较好的稳定性，有助于骨痂的快速形成，能加速骨折愈合，曾被认为是手术内固定治疗股骨转子间骨折的“金标准”[7]。然而在长期的临床应用中发现，DHS创伤大，尤其是治疗后内侧皮质缺损的骨折存在一定局限性，同时DHS易引起骨折端旋转和位移，对于粉碎不稳定性骨折和骨质疏松严重的老年患者应慎用。生物力学研究[8]发现，DHS作为髓外固定系统，固定力臂长、弯距大、抗旋作用差、主钉较粗影响股骨颈血供，易造成螺钉与股骨头的切割和退钉、内固定断裂、骨折不愈合等并发症的发生，影响患者术后恢复。同时DHS手术切口较大，手术时间偏长，术中失血较多。

PFNA是主要针对老年骨质疏松的股骨转子间骨折研制而成的微创髓内固定系统[3]。其更符合股骨的生物力学原理，髓内中心位固定负荷力线与股骨干力线一致，负荷承载为内膨胀式，可有效对抗骨折端的剪切力，并且近端是经股骨颈的螺旋刀片，具有宽大的骨质接触内芯，增加与骨质接触面积，减少术中骨量丢失，抗旋转、抗切割能力强，稳定性高，可以有效减少髋内翻、骨不连等并发症，避免出现股骨头坏死，利于提升患者髋关节功能。同时螺旋刀片具有锁定能力，有效防止了螺旋刀片的退钉[3,6-8]。该术式手术切口较小，术中对骨膜及软组织剥离面积减小，而且不需要对患肢内侧的皮质进行连续重建，缩短力臂，使骨连接处螺钉应力降低，从而能加速骨折愈合，利于患者术后康复。目前许多学者研究证实PFNA 创伤较小，能够有效缩短手术时间，对神经、血管、软组织影响较小，术中出血量少，一定程度上降低了感染概率[9]。因此，PFNA适用于各类型的股骨转子间骨折，尤其是高龄骨质疏松患者。本研究结果显示，与DHS相比较，PFNA明显缩短了手术时间和住院时间，减少了术中出血量，降低了术后并发症发生率，手术切口更小，骨折愈合时间更短，术后髋关节功能恢复更佳。

综上所述，采用PFNA治疗股骨转子间骨折更为安全、可靠，是一种较为理想的治疗股骨转子间骨折的内固定手术方法。由于本研究样本量较少，病例来源于单一中心，且术后随访时间有限，因此尚需进行多中心、大样本的研究确认上述结论及评估更为远期的治疗效果。