手术与非手术治疗桡骨远端骨折的疗效比较

方 东，张积森，许新忠，姚运峰

2016年3月～2019年12月,阜南县人民医院骨科采用手法复位石膏外固定或掌侧钢板内固定治疗72例桡骨远端骨折患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组72例，男36例，女36例，年龄18～67(47.4±5.1)岁。均为新鲜闭合骨折。骨折AO分型：A型19例，B型31例，C型22例。入院后摄X线片了解骨折程度、类型和移位情况，测血压及做心电图检查了解患者既往有无心脏病、高血压病史。根据患者骨折程度及其治疗意愿，40例选择手法复位石膏外固定治疗(为非手术组)，32例选择掌侧钢板内固定治疗(为手术组)。伤后至治疗时间1～6(3.6±1.1)d。

1.2 治疗方法

1.2.1手法复位石膏外固定治疗 2%利多卡因局部麻醉：注射针于骨折处使皮肤浸润后，逐步刺入深处，当进入骨折部血肿之后，抽出暗红色血液，然后缓慢将2%利多卡因5 ml注入血肿内。麻醉效果满意后于患肢远端沿其纵轴方向施行对抗持续牵引，矫正骨折掌背侧成角、嵌插、重叠及侧方移位。手法复位成功后，不同类型的骨折采取不同位置石膏外固定,而后即摄X线片复查，观察桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度的恢复情况以及关节面的完整性及平整性。

1.2.2掌侧钢板内固定治疗 臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，患肢旋后外展位，使用电动气压止血带。取桡骨远端掌侧Henry入路，于桡侧腕屈肌腱进入，显露旋前方肌，沿旋前方肌桡骨附着处切开，沿桡骨掌侧面做骨膜下剥离，显露桡骨远端及关节面，在直视下行手法复位骨折，撬拨塌陷、压缩的骨块，保持关节面的平整。当骨缺失严重致塌陷的关节面不能获得有效支撑时应予以自体髂骨或人工骨植骨。复位满意后，根据骨折块情况选择合适的钢板置入，其远端距离桡骨关节面1～2 cm，钢板横向钉孔只穿透掌侧皮质，拧入螺钉，术中C臂机透视确认位置满意，冲洗切口，修复旋前方肌及关节囊，放置引流皮片或细引流管(术后1～2 d拔除)。

1.3 治疗后处理手法复位石膏外固定治疗的患者即刻在医师指导下行指间关节的主动功能锻炼，固定2周后改腕关节中立位固定至第4周；前3周每周摄X线片复查了解骨折固定情况。掌侧钢板内固定治疗的患者术后在医师指导下行功能锻炼。一般内固定稳定可靠者术后无需辅助外固定；骨质疏松明显、骨质缺损较多者石膏固定4～6周。手术组功能锻炼方法：① 术后第1天即在医师指导下循序行指间、掌指关节的被动及主动功能锻炼。② 术后第1周手指内在肌练习：分指，并指，对指，对掌。③ 术后第2～6周腕关节活动度练习：在内在肌练习基础上，开始轻柔进行腕关节锻炼，健侧协助患侧进行掌屈、背伸、桡侧偏和尺侧偏，缓慢用力至动作极限处并保持10 s。每天2次，每次10组。

1.4观察指标及疗效评价① 基本资料。② 治疗后尺偏角、掌倾角、桡骨高度、腕关节面平整情况及治疗后并发症发生情况。③ 治疗后1年腕关节活动度(掌屈、背伸、桡偏、尺偏)、前臂活动度(旋前、旋后)。④ 末次随访时，采用Gartland-Werley评分评价腕关节功能恢复情况。⑤ 末次随访时，通过腕关节功能自主评定表(PRWE)对患者疼痛程度和腕关节自主功能进行评估，以获得患者满意度，其中满意0～20分,可以21～35分，不满意>35分。

2 结果

患者均获得随访，时间 12～24(14.5±3.1)个月。

2.1两组基本资料比较① 非手术组：男13例，女27例，年龄48～67(58.0±6.5)岁；骨折AO分型：A型13例，B型19例，C型8例。② 手术组：男23例，女9例，年龄18～61(32.1±3.8)岁；骨折AO分型：A型6例, B型12例，C型14例。两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)；年龄非手术组高于手术组，差异有统计学意义(P<0.05)；骨折AO分型C型骨折例数非手术组少于手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组影像学资料比较两组治疗后摄X线片复查显示，骨折均对位良好，尺偏角、掌倾角、桡骨高度手术组均优于非手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。骨折均愈合，时间3～6(3.9±1.5)个月。

表1 两组治疗后影像学资料比较

2.3 两组腕关节、前臂活动度比较见表2。治疗后12个月，腕关节活动度各项指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组治疗后12个月腕关节和前臂活动度比较

2.4 两组腕关节功能与满意度比较末次随访时，采用Gartland-Werley评分评价腕关节功能：手术组优17例，良14例，可1例，优良率为31/32(96.9%);非手术组优14例，良18例，可7例，差1例，优良率32/40(80.0%);两组腕关节功能优良率比较差异有统计学意义(χ2=4.629，P=0.031)。末次随访时，采用PRWE评分评价患者满意度：手术组满意26例，可以6例，满意率26/32；非手术组满意29例，可以10例，不满意1例，满意率29/40;两组患者满意率比较差异无统计学意义(χ2=0.755，P=0.385)。

2.5 两组治疗后并发症发生情况两组治疗后均未发生感染及神经损伤等并发症，手术组无钢板松动、断裂发生。非手术组出现1例复位后腕关节面不平整情况，随访过程中腕关节活动无明显受限，未予手术。

2.6 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，男，58岁，跌倒致左桡骨远端骨折，AO分型A型，采用手法复位石膏外固定治疗 A.治疗前X线片，显示左桡骨远端骨折未累及关节面，桡骨高度、尺偏角及掌倾角丢失；B.治疗后X线片，显示桡骨高度、尺偏角及掌倾角恢复良好；C.治疗后1周X线片，显示尺偏角、掌倾角及桡骨高度未明显丢失 图2 患者，女，39岁，骑电瓶车摔伤致右桡骨远端骨折，AO分型C型，采用手法复位石膏外固定治疗 A.治疗前X线片，显示右桡骨远端关节面粉碎骨折，桡骨高度、尺偏角及掌倾角丢失；B.治疗后X线片，显示桡骨远端关节面光整，桡骨高度、尺偏角及掌倾角恢复良好，石膏托位置良好；C.治疗后4周X线片，显示桡骨远端关节面光整，石膏托位置良好 图3 患者，男，47岁，骑摩托车摔伤致左桡骨远端骨折，AO分型B型，采用手法复位石膏外固定治疗 A.治疗前X线片，显示左桡骨远端骨折累及部分关节面，桡骨高度、尺偏角及掌倾角丢失；B.治疗后X线片，显示桡骨远端关节面光整，桡骨高度、尺偏角及掌倾角恢复良好；C.治疗后3周X线片，显示桡骨高度、尺偏角及掌倾角未明显丢失 图4 患者，女，61岁，步行滑倒摔伤致右桡骨远端骨折，AO分型B型，采用掌侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右桡骨远端骨折累及部分关节面，桡骨高度、尺偏角及掌倾角丢失，尺骨茎突骨折；B.术后2 d X线片,显示钢板、螺钉位置良好，桡骨远端关节面光整，桡骨高度、尺偏角及掌倾角恢复良好，尺骨茎突位置良好；C.术后1个月X线片，显示桡骨远端关节面光整，尺骨茎突位置良好

3 讨论

3.1 非手术治疗桡骨远端骨折桡骨远端是老年人骨质疏松性骨折的常见部位[1]，桡骨远端骨折多为低能量的跌倒伤所致，AO分型中C型偏少；青壮年多为车祸、高处坠落等高能量外伤所致，AO分型中C型多见。非手术治疗老年桡骨远端骨折一直是国内外学者的研究课题[2]。手法复位石膏外固定是临床上治疗桡骨远端骨折使用率较高的方法，有操作方便、费用低廉、创伤最小、极大减轻患者治疗痛苦的优点。石膏外固定可以控制对位，但不能对抗轴向负荷[3]，否则会出现不同程度的复位丢失。依据文献[4]报道大部分的复位丢失发生于1周内，因此，应在术后1周开始摄X线片复查，如果出现较为明显的复位丢失，应慎重选择后续的治疗方法。在复查随访中，除了记录掌倾角、尺偏角及桡骨高度外，还应注意观察有无关节僵硬、皮肤压疮、骨量加速丢失等常见的并发症。对于稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，一般手法复位石膏外固定即可获得较为满意的效果。若桡骨远端骨折伴有关节面的损伤，手法复位很难达到关节的解剖复位，仅仅可以达到功能复位的要求；而且复位后因石膏松动很难维持骨折的位置。因此, 相对不稳定型骨折且较易复位者,最好先试行手法复位石膏固定,如复位失败或患者功能要求高可再施行手术治疗。但由于石膏需要超关节固定, 不利于功能锻练。学者[5]研究发现，因为高龄患者的功能要求低，采用手术与非手术治疗桡骨远端骨折的疗效满意度差异不大。还有学者[6]认为，对于中老年桡骨远端骨折采用非手术治疗较妥，因中老年患者的骨折复位影像学结果与最终功能的恢复情况与年轻人并不一致。

3.2掌侧钢板治疗桡骨远端骨折① 掌侧入路优点：切开复位背侧入路钢板固定仅在腕背侧开放骨折、严重背侧不稳及背侧缘粉碎塌陷需植骨时使用，由于其较高的并发症发生率，尤其是对背侧伸肌腱的磨损，目前使用此入路逐渐减少。掌侧入路钢板内固定是目前常用的方法[7-8]，旋前方肌可将掌侧钢板与屈肌腱隔开，避免了屈肌腱的磨损，很好地复位关节内骨折；且掌侧软组织较丰富，避免了置入物凸出等并发症的发生；亦可早期行手指及腕关节功能锻炼，有利于恢复腕关节功能。建议绝大多数需手术治疗的患者应首先掌侧入路。② 掌侧钢板的优点：近年来掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的优势已经被广泛认可，掌侧钢板适用于关节内、外的骨折，骨质情况好坏均适用。对于有移位的掌侧边缘骨折、粉碎性骨折、掌侧关节内骨折及骨折疏松的患者，可有效防止螺钉切割、内固定松动，降低桡骨复位后缩短、塌陷的风险，最大限度减少对骨折端血供及骨膜的破坏[9],符合AO新标准。对于术后骨折稳定患者可不辅助石膏外固定就可开始手指和腕关节功能锻炼；对于合并严重粉碎性骨折伴压缩、缺损、骨质疏松患者，内固定相对不稳定型者石膏固定 1～2 周后即可拆除石膏进行腕关节功能康复锻炼。Sügün et al[10]认为，对于不稳定型桡骨远端骨折，采用掌侧钢板内固定可提供足够的稳定性，取得满意的临床效果。③ 掌侧钢板的缺点：对于桡骨远端C3型关节外有较大范围的粉碎性骨折仍有一定的局限性，部分患者需结合其他固定方式加以治疗[11]。

3.3 手术与非手术的疗效比较本研究采用手术与非手术两种方式治疗桡骨远端骨折，在X线片上测量尺偏角、掌倾角、桡骨高度评估骨折复位情况，采用Gartland-Werley评分及PRWE评分评估腕关节功能及患者满意度。结果表明，治疗后尺偏角、掌倾角、桡骨高度手术组均优于非手术组，末次随访时腕关节功能优良率手术组高于非手术组患者，但治疗后12个月的腕关节及前臂活动度、末次随访时患者满意度两组比较差异均无统计学意义，说明在术后影像学结果和功能方面切开复位掌侧钢板内固定手术优于手法复位石膏外固定，但两种治疗方式均可获得良好的腕关节活动度和患者满意度。

综上所述，切开复位掌侧钢板内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折的功能优于手法复位石膏外固定，但由于手法复位石膏外固定方法简单、患者痛苦少、费用低，故仍可作为稳定或相对稳定型桡骨远端骨折的首选治疗方法。

图5 患者，男，46岁，车祸致左桡骨远端骨折，AO分型A型，采用掌侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左桡骨远端向背侧移位，桡骨远端关节面未累及，桡骨高度、尺偏角及掌倾角丢失；B.术后2 d X线片，显示钢板、螺钉位置良好，桡骨高度、尺偏角及掌倾角恢复良好；C.术后1年X线片，显示钢板、螺钉位置良好，桡骨远端骨折线消失，桡骨高度、尺偏角及掌倾角未丢失 图6 患者，女，42岁，车祸致右桡骨远端骨折，AO分型C型，采用掌侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右桡骨远端粉碎骨折，关节面受累，尺骨茎突骨折；B.术后2 d X线片,显示右桡骨远端关节面光整，桡骨高度、掌倾角及尺偏角复位良好，尺骨茎突骨折位置良好；C.术后3个月X线片，显示桡骨远端关节面平整，桡骨高度、掌倾角及尺偏角未明显丢失，尺骨茎突骨折愈合