闭合复位弹性髓内钉固定治疗儿童桡骨颈骨折

胡 熙,姜 飞,顾耘宇

桡骨颈骨折是儿童较常见骨折，O′Brien Ⅰ型主要采用非手术方式治疗；O′Brien Ⅱ、Ⅲ 型主要采用切开复位克氏针固定和闭合复位弹性髓内钉固定等手术方式治疗[1-3]。切开复位内固定操作难度较高，并发症多，故一般仅用于治疗儿童严重移位桡骨颈骨折。2016年2月～2017年8月，我科采用切开复位克氏针固定和闭合复位弹性髓内钉固定治疗100例O′BrienⅡ 型桡骨颈骨折患儿，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 符合单纯桡骨颈闭合骨折的诊断标准[4]，骨折O′Brien分型均为Ⅱ型；② 患儿依从性较好；③ 伤后至手术时间≤2 d；④ 临床表现为肘关节肿起明显，桡骨小头部位疼痛，X线片能清晰显示骨折线。排除标准：① 年龄>18岁；② 肾脏功能严重异常或有肝脏、精神及造血等系统疾病；③ 合并骨代谢疾病。本研究共纳入100例，按随机数字表法分为观察组(使用闭合复位弹性髓内钉固定，50例)与对照组(使用切开复位克氏针固定，50例)。① 观察组：男28例，女22例，年龄5～14(7.3±3.4)岁；左侧23例，右侧27例；不完全骨折22例，完全骨折28例；受伤原因：交通事故伤18例，坠落伤16例，跌倒伤6例；伤后至手术时间2 h～2 d(8.52±1.68)h。② 对照组：男24例，女26例，年龄4～14(8.5±3.3)岁；左侧26例，右侧24例；不完全骨折27例，完全骨折23例；受伤原因：交通事故伤21例，坠落伤15例，跌倒伤4例；伤后至手术时间2 h～2 d(8.77±1.91) h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人均签署知情同意书。患儿入院后皆行急诊手术。

1.2 手术方法全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。患儿仰卧位。① 对照组：在患儿肘后外侧从尺侧腕伸肌和肘肌之间做长约5 cm的切口直至环状韧带。轻柔手法复位桡骨头，使用细克氏针穿桡骨头、肱骨小头以及桡骨颈后固定，针尾置于表皮外侧。② 观察组：在桡骨远端骨骺线1～2 cm背侧处做长约0.5 cm的小切口，充分暴露桡骨干骺端。应用角锥开口器于干骺一侧斜向上45°进入髓腔，避免损伤桡神经背侧感觉支，将已预弯的ø 2.5 mm弹性髓内钉钉头朝外，逆向插入髓腔直达骨折端。另将1枚ø 2.0 mm克氏针在桡骨颈下方外侧斜向上穿过表皮至骨折端，将桡骨颈轻轻推顶使其复位。继续往上推顶弹性髓内钉直达骨折端水平，小力锤击弹性髓内钉尾部使钉头穿过骺板而未进入关节腔。内收患儿的肘关节，增大其肱桡关节桡的侧间隙，再持续锤击，纠正桡骨头外侧顶起的成角畸形。同法将其余的侧方移位予以有效纠正。C臂机透视下确认骨折复位满意后将钉尾剪断，其余部位埋入表皮下。

1.3 术后处理常规使用镇痛泵、非甾体类抗炎药以及冷疗控制疼痛，每3～5 d换药1次，12 d后拆线并服用抗生素3 d。① 对照组：石膏托固定4周，门诊拔除克氏针后嘱患儿行前臂与肘关节的功能锻炼。术后先在医护人员的辅助下实行被动功能锻炼，采用揉、滚等手法松解患儿患肘周围僵硬的软组织，而后一手握前臂近腕，另一手握患肢上臂中段，行患肢被动的屈伸运动和旋转锻炼，以患儿的疼痛耐受为限，每天2次，每次30 min；术后第3天逐步过渡为主动活动。② 观察组：患肢长臂于石膏功能位固定2周，拆除石膏后嘱患儿行前臂与肘关节的功能锻炼，功能锻炼方法与对照组相同。术后2～3个月待骨折愈合后将弹性髓内针拔除。

1.4 观察指标及疗效评价记录术后并发症发生情况。术后12个月采用Mayo肘关节功能评分、肘关节活动度评价临床疗效。

2 结果

患儿均获得随访，观察组随访时间12～18(14.20±3.05)个月，对照组随访时间12～19(14.70±3.10)个月。患儿骨折均愈合，时间4～6(5.12±1.06)周。术后并发症发生率观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。术后12个月，Mayo肘关节功能评分中各项目评分及总分观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2；肘关节屈曲、伸展、前臂旋前、前臂旋后活动度观察组均大于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组术后并发症比较[例(%)]

表2 术后12个月两组Mayo肘关节功能评分比较[n=50，分，

表3 术后12个月两组肘关节活动度比较

观察组典型病例见图1、2。

图1 患儿，女，11岁，桡骨颈骨折，采用闭合复位弹性髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨颈骨折，骨折断端移位明显；B.术后X线片，显示石膏固定牢固，桡骨颈骨折复位；C.术后12周X线片，显示骨折已愈合 图2 患儿，男，12岁，桡骨颈骨折，采用闭合复位弹性髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨颈骨折，骨折断端移位明显；B.术后X线片，显示石膏固定牢固，桡骨颈骨折已复位；C.术后12周X线片，显示骨折已愈合

3 讨论

当儿童跌倒发生桡骨颈骨折时，肱骨与桡骨头互相剧烈撞击，可对桡骨颈前外侧形成剪切力，导致桡骨颈处的骨骺产生脱离状况，故桡骨头一般往前外方位出现移位。采用手术治疗时，通过旋前推拉促使间隙加大并自前外侧向内侧挤压，可得到较好复位效果[5]。儿童的桡骨头被软骨完全包裹，其血供大部分来自于干骺端，因此在其颈部出现完全性骨折时极易发生血供破坏。单纯手法复位石膏固定、切开复位克氏针固定是治疗桡骨颈骨折的常用术式，但复位后极易发生二次移位及有难以完全复位的缺陷，并且切开复位会发生血运破坏，促使骨坏死、关节粘连、骨骺早闭等并发症发生，治疗效果较差[6]。随着微创技术的深入研究，弹性髓内钉于20世纪70年代末逐步成为治疗儿童骨折的微创术式[7]。弹性髓内钉技术除了能保证骨折手术后的解剖复位，还能在治疗儿童骨折时有效保护骨骺[8-10]。弹性髓内钉具有以下优势：① 切口小，对骨折端血运不会造成破坏，且恢复速度较快，术后瘢痕不对外观造成影响；② 稳固固定，有效避免了复位后二次移位；③ 可大幅降低术后切口的感染率；④ 利于患儿骨折愈合后取出内固定；⑤ 有效减少石膏固定的时间，促进肘关节功能的修复。本研究中，并发症发生率观察组明显低于对照组(P<0.01)；术后12个月Mayo肘关节功能评分观察组均明显高于对照组(P<0.05)。使用弹性髓内钉的缺点：① 手术必须在C臂机辅助下进行，且弹性髓内钉价格昂贵，目前还无法在基层医院广泛推广；② 术中的辐射不利于医患的身体健康；③ 患儿需经2次手术，增加了手术费用。

综上所述，闭合复位弹性髓内钉固定治疗儿童桡骨颈骨折临床疗效满意，能有效降低并发症发生率，促进肘关节功能恢复。本研究的不足：样本量较少且随访时间较短，后续需进一步做多中心、大样本的长期随访研究。