血清TLR4、PA、Lac 水平与老年患者全身麻醉手术后肺部感染程度及预后的关系

李明，王德勇，袁娟，张珏，曹亮

1 苏州市中西医结合医院麻醉科，江苏苏州215101；2 苏州市中西医结合医院肛肠科

肺部感染是老年患者全身麻醉（简称全麻）手术后常见的一种并发症，可影响患者术后早期康复，增加患者经济负担；老年患者多合并基础疾病，身体机能退化，免疫功能降低，易导致疾病恶化，引起严重后果，甚至威胁生命安全。因此，早期评估患者病情严重程度与预后至关重要［1］。Toll 样受体4（TLR4）可识别革兰阴性菌脂多糖与宿主坏死细胞释放的热休克蛋白，其与重症急性胰腺炎小鼠肺损伤炎症反应息息相关［2］。前白蛋白（PA）由肝细胞合成，是艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者近期预后的危险因素［3］。血乳酸（Lac）是体内糖代谢的中间产物，在感染性休克患儿中呈高表达［4］。本研究分析了血清TLR4、PA、Lac 水平与老年患者全麻手术后肺部感染程度及预后的关系，以更好指导临床治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月—2019 年6 月于苏州市中西医结合医院行全麻手术后发生肺部感染的老年患者。纳入标准：①符合肺部感染诊断标准［5］；②年龄≥60岁；③施行全麻手术；④术前无急慢性感染类疾病，中性粒细胞、白细胞计数正常；⑤给予头孢抗感染治疗；⑥住院时间＞7 d。排除标准：①术后合并其他系统感染；②存在精神异常、认知障碍；③入组前2 周有抗感染药物应用史。共收集符合标准者45 例，男23 例、女32 例，年龄（65.19 ±1.82）岁，BMI（22.21 ± 1.02）kg/m²；手术类型为妇科手术9 例、胸外科手术5 例、骨科手术21 例、普外科手术10 例，手术采用微创手术28 例、传统手术17例，手术时间（1.68 ± 0.39）h，术后临床肺部感染（CPIS）评分划分感染严重程度为轻度（6～7 分）17例、中度（8～9分）15例、重度（10～12分）13例，合并高血压4例、糖尿病9例、心脏病3例、高脂血症6例；治疗1个月后生存32例、死亡13例。

1.2 血清TLR4、PA、Lac 检测方法 于患者肺部感染确诊后（治疗前）、治疗7 d后分别采集空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 离心10 min 收集血清，冷冻保存备用。采用iMark 酶标仪（美国伯乐）以ELISA 法检测血清TLR4，试剂盒购自上海瑞番生物科技有限公司；采用Liasys 全自动生化分析仪（意大利AMS）以免疫比浊法检测血清PA、Lac，试剂盒分别购自杭州健立生物科技有限公司、北京雷根生物技术有限公司。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以±s表示，不同感染严重程度患者血清TLR4、PA、Lac 水平比较行单因素方差分析，不同预后患者血清TLR4、PA、Lac 水平比较行t检验；血清TLR4、PA、Lac 与CPIS 评分关联性行Pearson 进行相关性分析，与预后的关系行Logistic 回归分析；采用受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）分析血清TLR4、PA、Lac 预测预后的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全麻手术后肺部不同感染程度老年患者血清TLR4、PA、Lac 水平比较 血清TLR4、Lac 水平重度感染者＞中度感染者＞轻度感染者，PA水平重度感染者＜中度感染者＜轻度感染者（P均＜0.05）。见表1。

表1 全麻手术后肺部不同感染程度老年患者血清TLR4、PA、Lac水平比较（± s）

表1 全麻手术后肺部不同感染程度老年患者血清TLR4、PA、Lac水平比较（± s）

注：与轻度感染者比较，*P＜0.05；与中度感染者比较，#P＜0.05。

感染程度重度中度轻度n 13 15 17 TLR4（ng/mL）7.20 ± 1.55*#5.71 ± 1.23*4.49 ± 1.06 PA（mg/L）108.29 ± 25.13*#197.34 ± 38.72*231.86 ± 44.25 Lac（mmol/L）7.04 ± 1.49*#5.52 ± 1.17*3.96 ± 1.02

2.2 血清TLR4、PA、Lac 与全麻手术老年患者术后肺部感染程度的相关性 Pearson 相关性分析显示，血清TLR4、Lac 与CPIS 评分呈正相关（r=0.538、0.781，P均＜0.05），PA 与CPIS 评分呈负相关（r=-0.799，P＜0.05）。

2.3 全麻手术后肺部感染不同预后老年患者血清TLR4、PA、Lac 水平比较 不同预后患者治疗前血清TLR4、PA、Lac 水平差异无统计学意义，生存者治疗7 d 后血清TLR4、Lac 水平低于死亡者而PA 水平高于死亡者（P均＜0.05）。见表2。

表2 全麻手术后肺部感染不同预后老年患者血清TLR4、PA、Lac水平比较（± s）

表2 全麻手术后肺部感染不同预后老年患者血清TLR4、PA、Lac水平比较（± s）

注：与死亡者同时点比较，*P＜0.05。

预后生存者治疗前治疗7 d后死亡者治疗前治疗7 d后n 32 13 TLR4（ng/mL）5.60 ± 1.50 4.03 ± 1.32*5.88 ± 1.62 6.05 ± 2.01 PA（mg/L）186.14 ± 32.79 240.56 ± 50.37*181.02 ± 36.08 192.35 ± 40.11 Lac（mmol/L）5.31 ± 1.18 3.49 ± 1.10*5.52 ± 1.34 5.23 ± 1.74

2.4 血清TLR4、PA、Lac 水平与患者预后的关系Logistic回归分析显示，血清TLR4、PA、Lac是影响患者预后的独立危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 血清TLR4、PA、Lac与预后关系的Logistic回归分析结果

2.5 血清TLR4、PA、Lac 对全麻术后肺部感染老年患者预后的预测价值 ROC 曲线分析显示，血清TLR4、PA、Lac 联合预测预后的AUC 为0.904，大于任一单一指标；其敏感度为84.62%，特异度为90.62%。见表4。

表4 血清TLR4、PA、Lac对全身麻醉术后肺部感染老年患者预后的预测价值

3 讨论

PA 具有维持机体免疫功能蛋白活性的作用，能清除感染过程释放入外周循环的有毒代谢物质，其水平降低可导致机体基础代谢失衡［6］。LI 等［7］报道显示，PA 是预测特发性肺纤维化预后的可靠指标。本研究发现，重度肺部感染者血清PA 水平较低，与CPIS 评分呈负相关，与预后显著相关，可反映患者病情、预测患者预后。全麻术后肺部感染老年患者常因身体不适、术后限制等导致蛋白摄入不足，加之肺炎所致发热可增加机体对PA 的消耗，故PA 水平降低。当肺部感染合并低PA水平时，可延迟感染肺组织的恢复，加重胸腔积液，进一步损害肺功能；同时会降低机体免疫功能，增加二重感染风险，使感染迁延不愈，最终加重患者病情，从而影响患者预后［8］。因此，提高老年肺部感染患者PA 水平，有助于患者病情与预后的改善。同时本研究ROC 曲线分析显示，PA 预测预后的AUC 为0.793，呈现出较高的预测价值，可为临床预测患者预后提供参考。

TLR4 定位于9 号染色体，具有天然免疫、获得性免疫识别作用，可被机体最强的抗原递呈细胞树突细胞表达［9］。本研究发现，全麻术后肺部重度感染老年患者血清TLR4 水平高于中度、轻度感染者，并与CPIS 评分呈正相关，提示TLR4 与肺部感染严重程度有关。RAMSTEAD 等［10］研究发现，TLR4 在肺部感染动物中的表达高于健康动物。ZHANG等［11］采用小RNA 技术沉默TLR4 表达，发现由脂多糖诱导的肺炎损伤明显减轻。以上研究均论证了本研究的结果。肺部感染后，病原体可刺激树突细胞表达TLR4；并且病原体损伤肺组织后，坏死细胞释放的热休克蛋白可被TLR4 识别，从而介导TLR4 大量合成与释放，使其在外周循环中表达升高［12］。同时本研究还发现，生存者治疗7 d 后血清TLR4 低于死亡者，血清TLR4与患者预后显著相关，提示TLR4可能有助于患者预后的预测。后续的ROC 分析显示，TLR4 预测全麻术后肺部感染老年患者预后的AUC 为0.763，截断值为＞4.44 ng/mL，敏感度为92.31%，特异度为59.38%，可为临床预后评价提供量化参考。赵丹等［13］研究显示，重症肺炎病死患者血清与肺泡灌洗液TLR4 水平高于生存者，本研究与之结论相似。TLR4能向胞内传导信号，通过核转录因子κB等途径，激活白细胞介素6、白细胞介素1、肿瘤坏死因子α 等下游炎症介质，引起级联炎症反应，进一步损伤肺组织，并加重机体炎症反应，故可影响患者预后［14］。

Lac 是体内无氧酵解的产物，现阶段关于Lac 与肺部感染严重程度、预后关系的报道较少。本研究发现，全麻术后肺部重度感染老年患者血清Lac 水平较高，血清Lac水平与CPIS评分呈正相关、与预后显著相关，其可反映患者感染严重程度并影响患者预后。这可能是因为肺部感染造成组织低氧与周围循环低灌注，糖有氧代谢途径三羧酸循环无法正常进行，导致糖酵解途径被激活，丙酮酸产生量增加，使Lac合成量增多并释放入血；大量增加的Lac可导致酸中毒与酸碱平衡紊乱，增加治疗难度，从而影响患者预后。本研究显示，血清TLR4、PA、Lac 联合预测全麻术后肺部感染老年患者预后的AUC 为0.904，大于任一单一指标，敏感度为84.62%，特异度为90.62%，可为临床预后判断提供一定参考。但由于本研究入组患者较少，可能造成数据的偏倚，有待后续进一步积累病例加以验证。

综上所述，血清TLR4、PA、Lac 水平与老年患者全麻手术后肺部感染严重程度及预后显著相关，可为临床评估患者病情、预测预后提供参考，调控TLR4、PA、Lac 水平可能有助于肺部感染的控制与预后的改善。