左西孟旦治疗急性冠脉综合征PCI手术后无复流伴发心衰的临床效果观察

王紫监，陈敏，张海洋，程光慧，许晓伟，苏维芳，李新军

河北北方学院附属第二医院心内科，河北张家口075100

急性冠脉综合征是临床危急且严重的心血管疾病，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床疗效较好，但部分患者术后存在病变血管开通后缺血组织无法实现动脉血再灌注的无复流现象，进而对患者的心肌灌注产生严重影响，导致心肌梗死区域处于微循环缺血状态，不仅影响了患者心脏功能恢复、临床疗效和预后，也是造成患者恶性心律失常、心力衰竭、病死率升高的重要原因［1］。左西孟旦常被用于治疗急性心力衰竭，还可用于心脏顿抑和心功能不全等心血管疾病的治疗，其作为钙离子增敏剂可通过介导心肌肌丝与钙离子的反应性，改善血流动力学和增加机体器官灌注［2-3］。但目前关于左西孟旦治疗急性冠脉综合征PCI 手术后病变血管无复流且伴有心衰的相关研究较少，为此我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1 月—12 月我院收治的急性冠脉综合征PCI手术后无复流伴发心衰患者298 例，采用随机数字表分为观察组和对照组各149例。纳入标准：①急性冠脉综合征患者的诊断标准参考《2016 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》［4］；②年龄19～75 岁；③临床表现为持续心前区疼痛，持续时间20 min～12 h，PCI 手术后冠状动脉造影检查显示靶血管TIMI 血流分级［5］0～2 级；④NYHA 心功能分级Ⅱ、Ⅲ级。排除标准：①存在抗凝、抗血小板治疗禁忌证；②合并获得性免疫缺陷综合征；③合并颅内动脉瘤破裂出血、高血压脑出血等出血性疾病；④合并恶性肿瘤、主动脉夹层、心房颤动、心瓣膜疾病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。观察组男85 例、女64 例，年龄（67.3 ± 4.8）岁，合并高血压72例、糖尿病55 例，吸烟59 例，罪犯血管为左前降支68 例、右冠状动脉55 例、左回旋支26 例。对照组男92 例、女57 例，年龄（66.1 ± 5.4）岁，合并高血压64例、糖尿病63 例，吸烟68 例，罪犯血管为左前降支75 例、右冠状动脉43 例、左回旋支31 例。两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均冠脉内推注盐酸硝普钠200 μg+盐酸替罗非班10 μg/kg，推注时密切监测心率和血压变化。观察组同时微泵静脉滴注左西孟旦0.2 μg/（kg·min），持续滴注24 h。

1.3 指标观察方法 ①TIMI 血流分级：两组治疗后2 周观察靶血管TIMI 血流分级情况，0 级为血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈；1 级为可观察到少量对比剂通过血管闭塞部位，远端血管少部分显影，血管充盈不全；2 级为部分对比剂能够完全充盈冠脉远端，但对比剂前向充盈及排空速度显著慢于正常冠脉；3 级为冠脉完全再灌注，3 个心动周期内对比剂完全充盈或排空。②TMPG 心肌灌注分级［6］：两组治疗后2 周观察TMPG 心肌灌注分级，0 级为无对比剂进入心肌，没有或仅一过性的心肌对比剂染色；1 级为对比剂进入心肌缓慢，微血管心肌染色不消失，供血区心肌对比剂染色在一个序列造影时仍然存在；2 级为对比剂进入心肌组织和排空延迟，进入心肌对比剂呈“毛玻璃”样，或在供血区心肌对比剂含量增高，持续至少3 个心动周期不消失；3 级为对比剂在心肌组织中进入和排空正常。③血清N 末端氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平：两组治疗前及治疗后2周抽取空腹静脉血3 mL，3 000 r/min 离心10 min，分离血清，-80 ℃冰箱备用待检。采用酶联免疫法检测血清NT-proBNP 水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。④心脏超声相关指标：两组治疗前及治疗后2周进行心脏超声检查，记录左心室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）、每搏输出量（SV）。⑤不良心血管事件（MACE）：两组治疗后1年进行电话和门诊随访，记录再发心绞痛、再发心肌梗死、心源性死亡、心衰再入院情况，计算MACE发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计量资料以±s s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TIMI 血流分级及TMPG 心肌灌注分级比较 观 察 组TIMI 血 流分 级为0 级0 例、1 级6 例（4.03%）、2 级88 例（59.06%）、3 级55 例（36.91%），对照组分别为0 例、10 例（6.71%）、93 例（62.42%）、46 例（30.87%），两组比较P＞0.05。观察组TMPG心肌灌注分级为0级0例、1级11例（7.38%）、2级94例（63.09%）、3 级44 例（29.53%），对照组分别为0例、16 例（10.74%）、98 例（65.77%）、35 例（23.49%），两组比较P＞0.05。

2.2 两组治疗前后血清NT-proBNP 水平及心脏超声相关指标比较 与治疗前比较，两组治疗后2 周血清NT-proBNP 水平均降低，LVEF、CI、SV 均升高，且观察组变化更明显（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血清NT-proBNP水平及心脏超声相关指标比较（± s）

表1 两组治疗前后血清NT-proBNP水平及心脏超声相关指标比较（± s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后2周比较，#P＜0.05。

组别观察组治疗前治疗后2周对照组治疗前治疗后2周n 149 149 NT-proBNP（pg/mL）1 436.8 ± 227.0 672.4 ± 136.1*#1 488.2 ± 240.6 806.7 ± 148.3*LVEF（%）42.36 ± 4.40 55.27 ± 4.00*#43.12 ± 4.77 53.00 ± 4.73*CI［L/（min·m2）］2.30 ± 0.34 3.28 ± 0.57*#2.36 ± 0.40 3.15 ± 0.53*SV（mL）41.64 ± 3.20 46.38 ± 3.50*#40.96 ± 3.63 44.15 ± 4.13*

2.3 两组MACE 发生率比较 观察组发生再发心绞痛5例、再发心肌梗死3例、心源性死亡0例、心衰再入院4 例，MACE 发生率为8.05%（12/149），对照组分别为9、5、1、8 例及15.44%（23/149），两组MACE发生率比较P＜0.05。

3 讨论

急性冠脉综合征是急性心力衰竭的重要因素，临床多需要PCI手术治疗，但有研究提示急诊PCI手术中约30% 的患者术后可能发生无复流现象［7］。3% 的择期PCI 手术患者术后也存在无复流现象，而影响心脏组织器官的有效灌注，部分患者甚至可能出现心力衰竭。导致无复流现象的因素是多方面的，有研究提示微血管栓塞形成、远端栓塞、炎症反应及血小板激活均可能导致无复流现象，需要临床给予恰当治疗，以缓解无复流对组织缺失血液灌注的影响［8-10］。药物治疗是临床常用的方法之一，多选择抗血小板聚集药物联合扩血管药物，以预防无复流现象的发生、发展。左西孟旦属于钙离子增敏剂，可通过结合心肌肌钙蛋白C，提高心肌肌丝对钙离子的反应性和敏感性，提升心肌收缩能力，进而改善患者心脏手术后的血流动力学，且不会增加心肌耗氧量，最终改善机体器官的血液灌注、有效提高心脏输出量［11-13］。为了提高临床治疗急性冠脉综合征经PCI 治疗后病变血管无复流且伴有心衰患者的效果，本研究在常规硝普钠+替罗非班治疗的基础上联合左西孟旦。结果显示，观察组和对照组治疗后2 周靶血管TIMI 血流分级情况及TMPG 心肌灌注分级情况均无显著差异，提示左西孟旦对急性冠脉综合征PCI治疗后病变血管无复流且伴发心衰患者的血流灌注影响不大。

本研究进一步对两组心功能进行比较，结果显示观察组治疗后2周LVEF、CI、SV均高于对照组，血清NT-proBNP水平低于对照组。该结果提示左西孟旦可显著改善急性冠脉综合征PCI治疗后病变血管无复流且伴发心衰患者的心功能。左西孟旦属于靶点正性肌力药物，能够增强心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性，开放心肌细胞膜上ATP 酶的钾通道，从而发挥扩血管、抗炎、强心、抗氧化、抗心肌细胞凋亡作用。相关研究已证实，左西孟旦比多巴胺更有助于提高患者的LVEF，进而改善其心功能［14-15］。本研究对两组进行为期1 年的随访，结果显示观察组MACE 发生率明显低于对照组，提示左西孟旦治疗的安全性比较高。研究显示，在左西孟旦降低冠脉血管阻力的同时，如果血压控制不佳则患者存在发生低血压的风险，但临床实际上左西孟旦提高心脏输出量和改善血流动力学的作用可以一定程度上抵消低血压发生的可能性，进而避免部分心血管疾病的发生，其治疗后MACE发生率也较低［16］。此外，左西孟旦与传统的正性肌力药物不尽相同，其在增强心肌收缩力的同时，并不会不增加细胞内钙浓度、心肌氧耗氧量及心率，安全性良好；此外，左西孟旦还可通过激活钾离子通道扩张冠状动脉血管［17-18］。因此，对于需要正性肌力药物支持但心肌氧供需失衡的患者，其使用左西孟旦的临床疗效可能会更好。

综上所述，左西孟旦对急性冠脉综合征PCI 手术后病变血管无复流且伴发心衰患者的血流灌注影响不大，但能有效改善患者的心功能，安全性较高，值得推广应用。