高频超声引导下毫火针疗法治疗神经根型颈椎病的临床研究

谢 华 吴之平▲ 郑丽娜 韩 婷 魏 璐 刘一然

1.武汉市武昌区卫生教育中心 武汉市武昌区水果湖街社区卫生服务中心，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院风湿免疫科，湖北武汉 430061；3.湖北省中医院针灸科，湖北武汉 430061

神经根型颈椎病（cervicalspondy-lotic radiculopathy，CSR）是临床中的常见病和多发病，中老年人多见，近年来有年轻化趋势[1-2]。CSR常表现为颈肩臂部疼痛、肢体麻木、活动受限等症状，严重影响患者的生活和工作。在中医临床工作中，一般将CSR纳入“痹证”的范凑，目前对CSR的治疗多以非手术疗法为主，其中传统火针或毫火针治疗CSR的临床研究报道较多，且效果确切[3-5]，同时神经触激术亦是目前比较热门的治疗技术，搜索相关文献，亦有较多在小针刀和针灸应用的报道[6-7]。笔者所在科室多年利用毫火针开展CSR的神经根触激疗法，取得较为理想的效果，但在临床工作中亦有神经根定位不准、解剖层次不清晰、进针无法量化等疑惑，鉴于此，本研究引入高频超声开展毫火针神经根触激疗法的定位引导，通过与传统毫火针触激疗法比较，评估高频超声引导下毫火针神经触激疗法在CSR中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月于武汉市武昌区水果湖街社区卫生服务中心就诊的116例CSR患者作为研究对象，所有患者均知情同意并签署知情同意书，其中男46例，女70例，年龄24～78岁，病程6个月至30年。按照随机数字法表分为观察组（n=58）及对照组（n=58）。治疗组男23例，女35例，年龄24～78岁，平均（56.23±3.57）岁，平均病程（68.32±4.65）个月，对照组男23例，女35例，年龄26～76岁，平均（58.25±4.71）岁，平均病程（65.46±6.52）个月。两组间的性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经武汉市武昌区水果湖街社区卫生服务中心医学伦理委员会通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：综合《神经根型颈椎病的诊断研究进展》[8]和《中医病证诊断疗效标准》[9]的相关诊断标准拟定如下。①有慢性劳损病史；②项、肩背部阵发性或者持续性疼痛，项部板僵，活动受限，局部肌肉僵硬，患侧上肢及手指有放射性烧灼、刀割、麻木感或肢体无力；③病变节段间隙和棘突旁压痛阳性，Spurling试验和Aecnrst试验阳性；④X线表现为颈椎生理曲度变直、椎体骨质增生、正位片显示椎间隙变窄、斜位片可显示椎间孔狭窄、项韧带钙化等；⑤CT显影主要为神经根受压的表现：神经根鞘变形，椎间盘或骨赘突出于前根或两根联合的行程位置上，尤其是外侧方。

排除标准：①辅助检查可见病变，但无明显症状；②其他类型颈椎病患者；③合并严重精神障碍和/或严重心脑血管疾病，不能正常交流的患者；④妊娠期妇女。

1.3 方法

观察组：根据患者的症状、体征、X线和CT等辅助检查结果确定大概颈椎节段的病变部位，由超声科医生对病变部位神经根进行定位测量量化。选用GE LOGIQ F6彩色多普勒超声诊断仪[通用电气医疗系统（中国）有限公司，产品编号：6001499WX0]，选用高频6～12 MHz线性探头肌骨超声模式，将探头与脊柱平行放于脊旁进行扫描，双侧脊柱旁进行扫描对照，探查病变部位的层次，定位不清时可以根据C7横突前结节短小或缺失的特点确定C7神经根，然后根据C7神经根进行上下位神经根的辨别定位。C6横突前结节较大，椎动脉自第6颈椎横突孔向上穿行，在实时动态观察中，利用彩色多普勒血流成像特点，观察血管和周围组织及神经根的关系，这一特点亦是重要的定位标志。确定目标神经根部位后，进行纵横切面的转换，纵向扫描可以观察到神经根的长轴切面，横向扫描可以根据显影的横突形态确定相应的颈椎水平，同时观察神经根与周围组织的关系，确定进针的角度和深度，见图1。确定位置后将探头向外侧倾斜以利于行进针穿刺部位的观察引导，然后由有经验的针灸医师进行毫火针的操作，局部常规消毒后选用0.30 mm×50 mm规格的毫针，将酒精灯点燃后置于颈椎旁，将针尖在火焰上烧至红白发亮，按照多普勒高频超声确定的进针点、角度和深度进行快速刺入到达神经根鞘表面，见图2，超声探头纵横切面转换观察并微调毫火针的进针深度和角度，见图3。直至到达满意的神经根鞘位置，见图4，然后进行提插捻转刺激，留针20 min。隔天1次，5次为1个疗程。

图1～4

对照组：对进行毫火针盲刺治疗，主穴选用天柱、肩井、夹脊穴和阿是穴。风邪阻络型采用主穴加风府穴、风池、风门、大杼、外关；气虚痰湿型采用主穴加大椎、丰隆、气海、足三里、中脘。经络瘀阻型采用主穴加曲池、合谷、列缺、后溪。对施灸部位进行常规消毒后，由针灸医师持酒精灯于左手，右手持0.30 mm×50 mm规格的毫针，在酒精灯火焰上将针尖烧至红白发亮后，快速盲刺入相应的穴位，留针20 min。隔天1次，5次为1个治疗周期。

1.4 观察指标

1.4.1 有效率 参考《中医病证诊断疗效标准》[9]，痊愈：肩背部疼痛、板僵、活动受限，上肢及手指烧灼、刀割、麻木感或肢体无力等症状及相关体征完全消失，患者的工作和生活完全恢复正常。显效：上述相关症状和体征基本消失，有时稍有不适，但能正常的生活和开展工作。有效：上述相关症状和体征明显好转，轻度影响患者的日常生活和工作。无效：患者的症状和体征均无明显改善，显著影响患者的日常生活和工作。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 采用VAS判定患者治疗前后的疼痛程度[10]，将游动标尺由患者拖动滑标定位在感受的疼痛位置上，记录每一名CSR患者的VAS评分。VAS评分按照无痛到最剧烈疼痛设定计分范围为0～10分，数值越大代表疼痛的程度越明显。

1.4.3 健康调查简表（the mos item short from health survey，SF-36） 采 用 SF-36 量 表 判 定CSR患者治疗前后的生活质量和开展临床试验效果评估[11]，SF-36量表总分140分，从躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、精力、社会功能、心理健康、情绪角色功能以及人总体健康等8个维度进行记分考评，共计设计36个问题条目，分值越高代表生活质量和临床试验效果越好，本次研究取各条目的汇总分，主要反映总体生活质量。

1.5 统计学方法

运用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床有效率比较

观察组的总有效率为96.55%，高于对照组的86.21%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床有效率比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后VAS评分和SF-36评分比较

两组患者治疗前VAS评分及SF-36评分，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组的VAS评分低于治疗前，SF-36评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后两组患者比较，观察组治疗后VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗后SF-36评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分和SF-36评分比较（，分）

表2 两组患者治疗前后VAS评分和SF-36评分比较（，分）

组别 n VAS评分SF-36评分治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 58 6.05±1.58 1.23±1.90 14.750 ＜0.001 83.09±14.41 119.98±14.81 16.541 ＜0.001对照组 58 6.07±1.49 2.16±2.56 25.960 ＜0.001 82.21±12.85 104.32±22.51 10.519 ＜0.001 t值 0.070 2.747 0.579 4.408 P值 0.944 0.008 0.565 ＜0.001

3 讨论

CSR是颈椎病中发病率最高的分型，发病率约占60%[12]。该病在人群中发病率高，且疗程长、多反复发作，患者往往表现为剧烈疼痛和长期的功能障碍，对患者的身心健康造成严重影响，亦降低了CSR患者的生活质量[13]。现代医学多认为CSR与无菌性炎症相关，治疗上多采用非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）类药物口服，虽能暂时缓解症状，但愈后易复发，且长期口服NSAIDs类药物有相应的药物副作用风险，而中医对本病的防治策略逐渐受到重视[14]。CSR属中医学“痹症”范畴，《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。《医宗金鉴》云：“筋骨间作痛者，肝肾之气伤也”。痹症有虚实之分，因实者多因邪阻经脉致气血不通而发生疼痛谓“不通则痛”；因虚者多因气血亏虚筋脉骨骼失去濡养而发生疼痛谓“不荣则痛”[15]。

火针，亦称之为“烧针”“燔针”，最早记载于《内经》。《灵枢·经筋》提出“刺燔针取痹”，文中在每一类经筋病变中皆提到“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”，时至今日火针亦在包括CSR在内的各种经筋骨病中得以广泛应用[16]，成为针灸疗法体系中一个重要分支，展现出火针这一传统疗法的旺盛生命力。毫火针疗法通过对普通毫针进行加热烧红后，由腧穴将带有火之热能的针体直接刺入机体，从而鼓舞阳气，扶正助阳，温通经络，行气活血，温壮脏腑而提升阳气；同时，火针通过烧针后携带的热力灼烙人体腧穴腠理，开启脉络之门，引热外达，亦可通过热力驱除风寒湿等邪气从针孔直接排出体外，具有扶正与驱邪的双重功效。现代研究表明[17]，火针在治疗粘连瘢痕病变组织的过程中，针体周围病理组织在火针的直接灼热作用下坏死；对机体来说，坏死组织作为刺激物，必将引起周围组织的相应炎性反应，出现白细胞及巨噬细胞的聚集，将变性的坏死物质吞噬吸收，吸收后，周围健康组织细胞的再生将得以重新修复原有组织结构。CSR神经根性疼痛的发生是由于脊神经根受压引发局部反应性炎症—水肿所致，针刺治疗能有效的减轻雪旺氏细胞水肿、改变神经超微结构、抑制神经纤维髓鞘分层、脱失，同时有研究发现[18]磷脂酶A2是重要的神经根性疼痛致痛物质和炎症介质，火针治疗能有效降低磷脂酶A2浓度，从而缓解局部炎症反应和神经毒性作用，抑制疼痛发生。另有研究显示[19]，火针针刺能激活多种酶的活性，增强局部组织的代谢能力，从而促进血液循环，达到化瘀消癥的作用。

毫火针和传统毫针技术一样，其操作过程也是“盲操作”，腧穴定位不准、层次不明确、病变部位周围组织关系不明等情况直接影响疗效及安全。如何能做到毫火针的可控化操作是临床亟待解决的问题，笔者在本研究中引入高频超声技术，且取得一定的进展，但尚需进一步的规范整理和完善。高频超声的分率高，能清晰显示浅表组织、器官的微细结构，可准确分辨和测量皮下组织层次、病损情况、神经及血管等结构[20]。在彩色多普勒高频超声探头下成年人的C5～C8神经根、干、束显影率可达100%[21]，肌骨超声可以清晰的显影相应神经根的走向、直径、形态结构、周围血流情况以及相邻组织关系。外周神经在肌骨超声中显影为强回声包绕的类似纤维样结构，调整探头可见内部呈束样排列，良好的显影为超声引导打下良好的基础。

本研究采用高频超声技术对腧穴进行实时定位引导，在操作中，高频超声可以清晰进行穴位定位，显影进针组织层次，直观动态观察毫火针进针的过程；高频超声可以进行深度、角度的测量，其与毫火针的结合将毫火针的经验性、模糊化操作拉近到“厘米级”，甚至是“毫米级”的可量化时代[22]。高频超声因其实时动态成像而被引入毫火针针刺治疗中，为毫火针针刺安全性提供了保障，为研究毫火针的安全性、可视化研究、针具的改良研究、规范刺激操作手法等方面开辟了新的途径。肌骨超声技术和毫火针针刺技术对操作人员亦有较高的要求，目前基层单位肌骨超声开展有待加强，从而阻碍了高频超声引导治疗技术的发展；同时毫火针技术在颈椎病中的应用亦需要针灸医师具备较丰富的操作经验，操作中，毫火针需要快速的将携有火之热能的针体刺入机体穴位内，刺入的过程中要能做到按照高频超声预测的角度和深度一步到位才能发挥最佳疗效，这和超声引导下的小针刀和毫针的操作有较大的区别[23]。本研究中观察组治疗后VAS评分、SF-36评分和总有效率均优于对照组，提示高频超声引导下毫火针疗法治疗CSR的镇痛疗效优于毫火针传统盲刺疗法，能有效改善患者生活质量。

综上所述，高频超声引导下毫火针疗法治疗CSR提高了传统毫火针治疗的疗效，具有安全性高、直观可视、可量化的特点，值得临床推广。