不同血凝管对肿瘤患者凝血功能的影响

庞乃奇 李佩章 王 英 谢 娟 李美琴 欧 超

广西医科大学附属肿瘤医院检验科，广西南宁530021

近几年凝血功能检测的标准化得到了大家地重视，而采血管质量和性能是采血标准化不可忽视的问题[1]。许多研究表明大部分恶性肿瘤患者都存在不同程度凝血功能异常，凝血功能检测在肿瘤患者诊断、治疗、预后等方面有着不可替代的作用[2-3]，因此凝血功能检测的质量保证在恶性肿瘤的诊疗过程中尤为重要。本研究分别用国产和进口血凝管所采集的样本进行凝血功能检测，旨在通过比较分析两种血凝管的一般性能和凝血功能检测结果的差异，了解两种血凝管之间性能的差异，以期为临床凝血功能检测选择更合适的血凝管提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11—12月广西医科大学附属肿瘤医院350例肿瘤患者的凝血样本进行不合格率统计。选取2019年12月在广西医科大学附属肿瘤医院住院的62例肿瘤患者作为肿瘤患者组，男42例，女20例，年龄25～64岁，平均（49.95±9.00）岁；选取同期23例健康体检者作为健康人群组，男15例，女8例，年龄29～61岁，平均（46.83±8.59）岁。在肿瘤患者组中，检测前一周接受过低分子肝素治疗的肿瘤患者共18例（以下统称肝素组），男11例，女7例，年龄26～62岁，平均（44.89±10.01）岁；未接受低分子肝素治疗的共44例（以下统称非肝素组），男28例，女16例，年龄25～64岁，平均（48.73±8.73）岁。对各组间性别和年龄进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 采血管

A管为威海宏宇公司提供的国产枸橼酸钠血凝管（批号19080401），含3.2%枸橼酸钠抗凝剂，抗凝剂与采血比例为1∶9，标准采血量为1.8 ml,采血管总容量5 ml，采血后有3 ml死腔；B管为美国BD公司提供的进口枸橼酸钠血凝管（批号9072861），含3.2%枸橼酸钠抗凝剂，抗凝剂与采血比例为1∶9，标准采血量为2.7 ml，满管采血，采血后无死腔。

1.3 仪器和试剂

仪器：①日本希森美康CS-5100全自动血凝仪[测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血 酶 时 间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、抗凝血酶Ⅲ活性（antithrombin Ⅲ activity，AT-Ⅲ%）]；②北京赛科希德SF-8100全自动血凝仪[测定D-二聚体（D-Dimer，DD）]。仪器操作严格按照仪器的标准操作规程进行。

试剂：①CS-5100血凝仪采用Siemens试剂，试剂批号分别为 PT（565635）、APTT（557292）、TT（49108）、FIB（565006）、AT- Ⅲ%（49180）；②SF-8100血凝仪采用赛科希德D-二聚体试剂,批号为R6Y19G1。

1.4 方法

随机收集分别用A管和B管采集的凝血样本各350份，采血由同一护士完成，统计和比较两种采血管样本不合格率是否有差异。另外，实验各组分别用A管和B管同时抽取肘部静脉血各一管，抽血由同一名护士完成，样本采集后充分混匀且所采集样本无溶血、脂血、黄疸等情况。按照第4版《全国临床检验操作规程》[4]要求，样本采集后立即分离缺乏血小板血浆（3000r/min,15min），并于2 h内完成PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD的测定，并对比各组中两种采血管PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD结果是否有差异。

1.5 观察指标

本实验所观察的指标为A管和B管所采集样本的不合格率；通过各实验组中实验对象同时用A管和B管采集的样本所检测的凝血功能指标PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A管和B管不合格样本情况统计

A管所采集的350例样本，出现样本采血量过少6例，样本采血量过多8例，样本凝结4例，合格样本332例，不合格样本18例，不合格率为5.14%。B管所采集的350例样本，未出现样本采血量过少或过多现象，出现样本凝结1例，合格样本349例，不合格样本1例，不合格率为0.29%。A管样本不合格率高于B管，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 A管和B管不合格样本情况比较[n（%）]

2.2 健康人群组不同血凝管凝血功能检测结果情况比较

健康人群组B管与A管比较,APTT、TT、FIB、DD结果差异无统计学意义（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%结果，A管低于B管，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 健康人群组不同血凝管凝血功能检测结果比较（）

表2 健康人群组不同血凝管凝血功能检测结果比较（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 23 11.43±1.05 28.35±5.50 17.37±1.64 3.09±0.69 102.13±10.96 0.28±0.17 B 管 23 12.74±1.27 28.54±5.53 17.44±1.73 3.04±0.59 109.60±13.90 0.29±0.17 t值 -6.650 -1.005 -0.724 0.790 -5.037 -1.053 P值 0.000 0.326 0.477 0.438 0.000 0.304

2.3 肿瘤患者组不同血凝管凝血功能检测结果比较

肿瘤患者组B管与A管比较，APTT、TT、FIB、DD结果差异无统计学意义（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%结果，A管低于B管，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 肿瘤患者组不同血凝管凝血功能检测结果比较（）

表3 肿瘤患者组不同血凝管凝血功能检测结果比较（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 62 12.19±1.29 27.18±5.47 17.40±1.56 3.90±1.73 95.44±15.95 1.89±1.92 B 管 62 13.22±1.31 27.48±5.88 17.49±1.51 3.84±1.71 102.32±16.60 1.87±1.96 t值 -7.470 -1.719 -1.166 1.807 -10.469 0.229 P值 0.000 0.091 0.248 0.076 0.000 0.820

表5 非肝素组不同血凝管凝血功能检测结果（）

表5 非肝素组不同血凝管凝血功能检测结果（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 44 11.91±1.18 26.69±5.53 17.79±1.47 3.46±1.48 98.91±16.16 1.87±2.12 B 管 44 12.87±1.25 26.46±5.91 17.86±1.44 3.41±1.47 105.36±16.76 1.84±2.15 t值 -5.917 1.484 -0.690 1.193 -8.493 0.411 P值 0.000 0.145 0.494 0.239 0.000 0.683

2.4 肝素应用在不同血凝管凝血功能检测结果比较

肝素组B管与A管比较，TT、FIB、DD结果差异无统计学意义（P＞0.05）；PT、APTT、AT-Ⅲ%结果，A管低于B管，差异有统计学意义（P＜0.05）。非肝素组B管与A管比较，APTT、TT、FIB、DD结果差异无统计学意义（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%结果，A管低于B管，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4～5。

表4 肝素组不同血凝管凝血功能检测结果（）

表4 肝素组不同血凝管凝血功能检测结果（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 18 12.88±1.30 28.37±5.28 16.45±1.38 4.96±1.87 86.96±12.04 1.92±1.36 B 管 18 14.06±1.07 29.97±5.15 16.59±1.32 4.88±1.84 94.91±13.98 1.96±1.45 t值 -4.545 -5.177 -1.333 1.724 -6.126 -0.698 P值 0.000 0.000 0.200 0.103 0.000 0.495

3 讨论

在肿瘤患者中，手术、放疗、化疗等是主要的治疗手段，但有研究表明，手术、放疗、化疗等治疗手段都有可能增加血栓形成的风险[5]，因此对于肿瘤患者手术及放化疗前后静脉血栓形成的诊断、治疗、预后等各方面,及时准确地掌握患者的凝血功能状态是至关重要的。然而凝血功能检测的稳定性和准确性与采血管的质量息息相关，因此选择优质的血凝管是凝血功能检测质量保证的前提。

A管所采集的350例样本，不合格率为5.14%，B管所采集的350例样本，不合格率为0.29%。B管样本不合格率明显低于A管，这可能与B管负压恒定、双层管壁、管壁材质等因素有关。B管负压恒定可能很大程度上可以减少因采血人员人工判别拔管时刻而造成的采血量不准确的现象。另外B管内层材质为聚丙烯（PP），与A管聚乙烯对苯二酸盐（PET）材质相比，聚丙烯（PP）对血小板的激活率更低，同时PP材质较PET材质有更好的液态保持性，更好地防止抗凝剂的挥发，从而可能可以更有效地减少样本凝结现象的发生[6]。

本实验凝血功能检测结果中，健康人群组和肿瘤患者组B管与A管比较结果相同。APTT、TT、FIB、DD结果差异均无统计学意义（P＞0.05），由此看出B管与A管在正常人和肿瘤患者的APTT、TT、FIB、DD项目检测上的结果并未有很大差异。PT结果均为A管低于B管，差异有统计学意义（P＜0.05）。张丽华等[1]研究发现，血凝管有无“死腔”对PT结果影响不大，而本实验两种血凝管PT结果差异有统计学意义，其主要原因可能是：A管的胶塞中含有较高浓度的镁离子，会使PT检测结果出现假性减低，而B管采用低镁胶塞，可以减少这一假性减低的现象[7]。PT/INR的假性减低可能会造成口服抗凝药剂量的错误增加，从而导致患者出现出血风险[8]。另外PT可用于监测孕妇DIC的预防和治疗，假性减低可能会导致孕妇DIC的误诊[9]；PT假性减低，可能还会导致肝硬化Child-Pugh分级及MELD评分过低，从而低估病情[10]。AT-Ⅲ%结果均为A管低于B管，差异有统计学意义（P＜0.05）。抗凝血酶Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，主要由肝脏合成，是人体血液抗凝系统中主要的抗凝血酶[11]。目前国内外较少报道不同血凝管对AT-Ⅲ%结果影响的研究。本实验两种血凝管AT-Ⅲ%检测结果出现统计学差异，原因分析如下：希森美康CS-5100全自动血凝仪AT-Ⅲ%检测原理为应用肝素使标本中抗凝血酶转换成抑制剂，使凝血酶失活，残余凝血酶采用动力学方法测量405 nm吸光度的增加，样本中吸光度的变化与AT-Ⅲ%呈负相关。国内外均有学者研究表明，采血管死腔会增加血小板与管壁的作用机会，死腔中的气体也会对血小板起到激活作用，使血小板激活而释放出PF4，PF4能与样本中肝素中和，从而降低肝素活性[12-13]，肝素活性减低则会降低抗凝血酶转换成凝血酶抑制剂的概率，残余凝血酶增加，最后导致AT-Ⅲ%的假性减低。

肝素组和非肝素组PT、TT、FIB、DD、AT-Ⅲ%的比较结果与健康人群组、肿瘤患者组相同。不同的是肝素组中，APTT结果A管结果比B管低，差异有统计学意义（P＜0.05），而非肝素组中，APTT结果A管与B管比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果显示，在未接受肝素治疗的肿瘤患者中，不同血凝管对APTT结果的影响不大，但对于接受肝素抗凝治疗的患者，APTT结果受影响更大。原因可能为有死腔血凝管更易激活血小板，释放出PF4，PF4中和样本中肝素，降低肝素活性，从而导致APTT假性降低[12-13]。APTT是测定内源性凝血系统较为敏感和最为常用的指标，同时也是监测肝素治疗效果的首选指标[14]。恶性肿瘤患者血液普遍存在高凝状态，发生静脉血栓栓塞症的风险比非肿瘤患者高4～6倍[15]，而低分子肝素的预防性应用可显著降低癌症手术中血栓的发生率[16]，因而采用无死腔血凝管进行APTT检测，可能可以更加准确、安全地对肝素用药进行监测。

综上所述，进口血凝管负压恒定、双层管壁、内层PP材质等特点可以有效降低采血过程中出现的不合格样本数量，避免患者重复多次采血，节省临床及检验的人力资源。在常规的PT、AT-Ⅲ%检测和经肝素治疗患者的APTT检测中，进口血凝管所检测的结果可能更加可靠。在临床工作中，进行凝血功能检测前应根据患者具体病情和自身检测项目需求，选择合适的采血管，提高检测结果的准确性。本实验样本例数偏少，对数据的统计和研究有一定局限性，希望日后收集更多样本进行不同采血管对检验结果影响的研究。