卒中个案管理师介入脑卒中二级预防的全病程管理的探究

邱玉霞 陈美珍 谭琼英 李思苇

广东省清远市人民医院脑科二区，广东清远 511500

脑卒中是临床常见的心脑血管疾病，多发于老年人群，主要表现为出血性损伤与脑组织缺血，发病率与致死率均较高。促进脑卒中患者疾病认知水平提升，对于疾病康复与预后起到十分重要的作用。脑卒中在我国发病率较高，在所有疾病中居于首位，致残率与致死率较高[1]。脑卒中发病后会加重患者神经功能障碍。降低脑卒中复发，促进治疗效果提升是二级预防脑卒中的主要目的。然而，患者出院后自身管理意识较差，加之二级预防认知缺乏，降低了其二级预防依从性。因此，需要做好脑卒中患者二级预防依从性提升工作。本研究选取我院收治的脑卒中患者120例为研究对象展开分析，对其实施全病程个案管理师管理，探究其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10—12月我院收治的脑卒中患者120例开展回顾研究，根据患者护理管理方式不同分为研究组（n=60）与对照组（n=60）。其中对照组男32例，女28例，年龄46～76岁，平均（57.48±4.52）岁，文化程度：小学2例，初中27例，高中19例，大学12例。研究组男33例，女27例，年龄47～77岁，平均（57.69±4.64）岁，文化程度：小学3例，初中28例，高中18例，大学11例。纳入标准：所有患者满足脑卒中相关诊断标准[2]；经MRI与CT诊断均被确诊。排除标准：严重脏器功能障碍者；伴精神疾病者；伴认知功能障碍者。两组患者在文化程度、年龄及性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规管理，住院期间严格遵医嘱用药，加强健康宣教。

研究组入院时，安排专业个案管理师全面评估患者身体情况，将疾病相关知识介绍给患者，根据其病情实际情况制订个性化护理方案，并构建全病程电子档案。患者出院时，要做好出院准备工作，定期进行随访，实施延续性健康管理，掌握患者二级预防依从性情况。具体内容如下：①加强健康宣教。个案管理师召集所有患者召开脑卒中知识交流会，促进患者脑卒中认知度提升，掌握二级预防必要性。依据患者掌握情况及身体具体情况，实施针对性指导，促进治疗依从性提升。②用药指导。用药依从性较好患者，预后越好。治疗脑卒中常用药物包括降糖、降压、降脂及抗血小板聚集药物等，用药期间嘱咐患者严格遵医用药。患者出院后对其进行6个月随访，加强用药指导，鼓励患者规律性用药，并自行监测血糖、血压。③饮食指导。通过积极沟通交流，个案管理师掌握患者日常饮食习惯，以此制订针对性饮食方案，尤其是饮酒、吸烟患者，要帮助其忌烟酒，对摄入脂肪、盐量进行指导。④运动指导。科学合理的运动能够改善脑卒中患者肢体功能障碍。个案管理是要依据患者具体情况，制订个性化运动指导方案，鼓励患者每日适度运动。每周至少开展4次体育锻炼，锻炼活动以有氧运动为主，如打太极拳等。就偏瘫患者而言，每日要开展5次康复治疗，加快运动功能康复，降低并发症发生率。⑤出院随访。患者出院后，个案管理师要定期进行随访，可以采用上门、微信或电话等方式，每月对患者进行3～4次随访，掌握出院后遵医情况，改善其不良行为，嘱咐患者做好自我管理。随访期间嘱咐家属监督、管理患者遵医情况，促进二级预防依从性提升。所有患者持续随访6个月。

1.3 观察指标

观察记录两组患者依从性情况[3]，其评估内容包括血压控制、合理膳食、适度运动、按时服药、积极心态、生活习惯、戒烟戒酒。

分别于出院前与出院后监测两组患者舒张压与收缩压情况。

应用焦虑自评量表分别于出院前与出院后6个月评价两组患者焦虑情况，＞50分提示有焦虑症状，分数越高提示焦虑越严重。应用抑郁自评量表分别于出院前与出院后6个月评价两组患者抑郁情况，50分为分界值，分数越高提示抑郁越严重[4]。

记录两组患者卒中再发率情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项依从性比较

研究组患者各项依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项依从性比较（，分）

表1 两组患者各项依从性比较（，分）

组别 n 血压控制 合理膳食 适度运动 按时服药 积极心态 生活习惯 戒烟戒酒研究组 60 85.72±16.26 85.13±20.93 83.97±16.85 82.78±12.48 82.23±16.13 86.34±19.84 86.40±18.46对照组 60 69.21±19.53 67.32±16.42 69.65±14.21 62.47±12.45 69.74±18.56 66.93±17.08 63.65±12.34 t值 5.032 5.185 5.032 8.924 3.934 5.743 7.936 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者血压指标比较

出院前两组患者舒张压、收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月研究组改善效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血压指标比较（，mmHg）

表2 两组患者血压指标比较（，mmHg）

组别 n 舒张压收缩压出院前 出院后6个月 t值 P值 出院前 出院后6个月 t值 P值研究组 60 79.35±9.72 80.67±9.51 0.132 0.895 138.32±16.51 131.41±14.27 2.452 0.015对照组 60 79.51±10.56 76.56±10.41 1.541 0.126 138.21±18.12 136.75±14.65 0.485 0.628 t值 0.086 2.257 0.034 2.022 P值 0.931 0.025 0.972 0.045

2.3 两组患者焦虑、抑郁评分比较

出院前两组患者焦虑、抑郁评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，两组焦虑、抑郁平均均低于出院前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者焦虑、抑郁评分比较（，分）

表3 两组患者焦虑、抑郁评分比较（，分）

组别 n 焦虑评分抑郁评分出院前 出院后6个月 t值 P值 出院前 出院后6个月 t值 P值研究组 60 57.56±2.32 41.27±1.08 49.307 0.000 57.74±2.37 40.12±1.07 52.486 0.000对照组 60 57.61±2.34 48.36±3.11 18.409 0.000 57.69±2.42 49.37±2.15 25.012 0.000 t值 0.117 16.681 0.114 29.835 P值 0.906 0.000 0.909 0.000

2.4 两组患者卒中再发率比较

研究组的卒中再发率为5.00%（3/60），低于对照组的20.00%（12/60），差异有统计学意义（χ2=6.171，P=0.013）。

3 讨论

有研究指出，多数脑卒中患者存在诸多不良情绪，如抑郁、焦虑等，焦虑、抑郁程度直接影响到患者认知功能、日常行为及神经功能缺损[5]。因此，改善患者负面情绪，有利于患者疾病康复[6]。全病程管理是全方位护理的一种，是从患者发病前至康复整个过程实施干预管理[7]。全病程个案管理师管理是充分考虑患者实际病情，为其提供针对性健康教育、饮食指导、出院指导等管理服务[8]。另外，部分脑卒中患者伴有糖尿病、高血压等疾病，因此，要做好基础疾病控制工作[9]。个案管理师类似于家庭护理师，主要通过为患者及其家属讲解疾病相关知识，鼓励患者参与到疾病管理中，为患者提供家庭情感支持，确保患者能够享受到优质、全方位照护[10]。

尽管我国全病程个案管理师管理模式处于起步阶段，在我院开展后，发现其效果显著[11]。多数脑卒中患者缺乏疾病认知，尤其是出院后，缺乏护理人员照护，降低其治疗依从性[12]。全病程个案管理师管理模式在出院后加强随访，了解患者疾病控制情况，并予以监督，实时交流，提高患者依从性[13]。本研究结果显示，研究组患者血压控制、合理膳食、适度运动、按时服药、积极心态、生活习惯、戒烟戒酒依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对于脑卒中伴高血压患者而言，控制血压对其生活质量提升及躯体功能改善起到十分重要作用[14]。本研究结果显示，经全病程个案管理师管理后，患者舒张压与收缩压明显改善，研究组改善更显著，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组焦虑、抑郁评分均低于出院前，且研究组低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组卒中再发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。经过长期随访，患者对疾病认知更加深入，意识到控制血压的必要性，并逐渐养成了良好的作息习惯，进而有效改善血压水平[15]。干预前患者由于缺乏疾病认知，存在焦虑、抑郁等负面情绪，这些情绪又会加重神经功能损伤，经过全病程个案管理师管理后，患者能够主动与个案管理师交流，倾诉自己的疑惑，使个案管理师能够进行针对性心理疏导，进而改善焦虑、抑郁等负面情绪。刘娟[16]以慢性心力衰竭患者110例为研究对象，对其中观察组患者实施个案管理，对照组患者则行常规护理，结果发现观察组临床护理效果明显好于对照组，与本研究结果具有一致性。

目前与脑卒中个案管理相关的研究还比较少，其流程与方案的实施还缺少明确规划，在医疗资源协调上缺少各结构合作的机制与条件，还需进一步借鉴国外先进经验，探索出与国内情况相适应的脑卒中个案管理体系。虽然个案管理在脑卒中二级预防中的应用尚处在萌芽状态，我院亦在国内开启了该管理模式，对脑卒中患者实施持续性管理，并取得了良好效果。

综上，对脑卒中患者实施全病程个案管理，不仅可以显著提升患者的服药依从性，同时还能改善其焦虑、抑郁等不良情绪，减少疾病复发率，从整体来看可获得比较好的临床效果。可见该管理模式具有较高应用价值。