针刺联合康复技术治疗中风后肩关节半脱位的疗效及其对改善患者临床症状的作用

汤周泉 李素云 邱林果 廖 慧

粤北人民医院康复医学科，广东韶关 512026

随着我国进入人口老龄化社会，中风的发生率显著提升，主要出现在中年的男性群体，以偏瘫较为常见，与肩关节半脱位存在一定联系，中风后肩关节解剖结构不稳定，肩关节锁定机制失衡紊乱，患侧上肢自身重力牵拉等。目前该病发病机制尚未完全明确，但是与中风之后的神经损伤存在一定的联系。患者在中风之后中枢神经存在一定的可塑性，合理的康复训练可以维持改善肩关节活动度；降低患肢的牵拉，防止半脱位加重；增加肩关节周围肌肉力量，改善肩关节锁定机制；增加局部血运，在经过了患肢肌肉、关节等指导性训练之后可以向中枢神经系统输送感觉冲动，在输送的过程中会对局部循环造成刺激，提升神经细胞的兴奋性，促进病灶周围组织以及脑部细胞的充足和代偿。但是单纯进行康复训练效果有限。中医对于中风研究也较早，将其纳入痹症范畴，出现肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木屈伸不利。而素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固，是引起痹症的内在因素，针刺技术的使用可提升健侧肌肉的运动反射，保持患侧肌肉的处于兴奋状态，结合个体差异及时调整治疗方案，疾病综合控制效果理想。疾病的出现与甲襞微循环之间存在一定的联系，通过针刺可以改善动脉壁损伤的情况，提升血管弹性，抑制炎症反应，减少微循环障碍，因此在实施之后可以提升疾病的综合控制质量[1]。本研究对针刺联合康复技术治疗中风后肩关节半脱位的疗效及对改善患者临床症状进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中我院康复医学科在2018年1月至2020年1月收治的90例中风后肩关节半脱位患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各45例，纳入标准：①符合中风诊断标准[2]；②符合中风后肩关节半脱位诊断标准[3]；③中医判定为痹症[4]；④同意实验内容并签署实验同意书。排除标准：①非首发疾病；②精神状态失常、严重抑郁表现[5]；③严重肝肾疾病；④中风进展期[6]。对照组中男28例，女17例，年龄57～73岁，平均（65.12±11.12）岁，病程12～65 d，平均（33.50±5.46） d，左侧偏瘫23例，右侧偏瘫22例。观察组中男30例，女15例，年龄55～73 岁，平均（64.78±12.76）岁，病程12～66 d，平均（34.12±5.12） d，左侧偏瘫24例，右侧偏瘫21例。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予康复技术治疗。①良肢位摆放：仰卧位，在患侧肩部和上肢放一长软枕，肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展，处于正常功能位，避免肩关节囊向后松弛；患侧卧位，患肩前伸，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展，腕、手指关节伸展位；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站立或行走时，可用肩臂吊带，避免患肢自然下垂。②迟缓期，给予肩关节屈曲、外展、内旋和外旋活动度训练，达到正常关节活动范围的1/2即可；恢复期，在患者耐受范围内给予肩关节全范围主被动活动度训练，治疗者一手握住患者上肢做运动，另一手给予固定于患者肩关节予以保护。③上肢自我辅助训练，采用Bobath握手并上举上肢，使肩部充分前伸；Bobath握手同时上举上肢至头顶，维持肩关节活动度和抑制痉挛。④活动肩胛骨，治疗者一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘将肩胛骨向上方、下方、前方运动。⑤刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉活动并增加其张力。患侧上肢负重，并通过压迫关节反射性地刺激肌肉的活动，此时须保证患者患侧肩胛骨位置正常，并使患侧肘关节处于伸展位。⑥加强肩关节周围肌群力量训练，增强肩关节稳定性，采取辅助主动运动、主动运动、抗阻力主动运动、等长运动等方法加强肩关节周围肌力训练。上述康复运动均每周训练6次，每次30～40 min，一周为1个疗程，共进行4个疗程。

观察组在对照组治疗的基础上增加针刺，穴位选择患侧天宗、秉风、曲垣、肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴，健侧条口穴。对上述穴位进行常规消毒，选择0.3 mm×40 mm东邦针灸针（苏州东邦医疗器械有限公司，药（械）准字：苏食药监械(准)字2005第2270544号）进行针刺，进针深度为0.8～1.5 寸，采用平补平泻原则，刺针得气之后，使用英迪KWD-808I脉冲针灸治疗仪（常州英迪电子医疗器械有限公司，药（械）准字：苏食药监械(准)字2011第2261号），选择疏密波在天宗、秉风、曲垣、肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴等位置进行刺激，每次30 min，上述治疗每周6次，每周为1个疗程，共4个疗程。

1.3 评价效果及观察指标

1.3.1 治疗效果 依据中医骨伤外科临床诊疗指南、参照1994年中国康复研究中心制定肩关节半脱位诊断方法，对症状改善效果进行评估[9]。治疗后症状、体征消失，肩峰未发生凹陷，对患侧进行正位摄片确定肩峰和肱骨头之间≤14 mm可确定为显效。治疗后症状、体征减轻，肩峰塌陷显著减少，肩峰和肱骨头之间的间隙较小，但＞14 mm为有效；治疗症状、体征和摄片均为发未改变为无效。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 肩部功能恢复质量 指标选择肩关节半脱位情况以及神经功能恢复质量，通过X线片检测进行对比计算出肩峰下缘、肱骨头关节面之间的最短距离（the shortest distance from the acromion to the head of humerus，AHI），通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）量表对神经功能进行评价，＞16分死亡几率增大。＜6分恢复较好。增加1分，预后良好的几率下降17%。同时通过肢体运动功能评分（FMA）评分量表测试上肢综合功能，其中运动功能中上肢最高66分，分数越高运动功能恢复越理想[10]。

1.3.3 疼痛评分 使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）进行评估，分值在0～10分之间，0分为无痛；3分以下有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍[11]。VAS疼痛评分时间选择治疗前与治疗后7 d、治疗后1个月疗程结束。

1.4 统计学方法

本研究数据经SPSS 23.0统计学软件包统计分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

两组治疗总有效率比较，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗总有效率比较[n（%）]

2.2 两组肩部功能恢复质量比较

治疗前观察组与对照组AHI评分、NHISS评分、FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组组间对比AHI评分、NHISS评分显著低于治疗前，FMA评分高于治疗前，但是观察组AHI评分、NHISS评分低于对照组，Fugl-Meyer评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肩部功能恢复质量比较（）

表2 两组肩部功能恢复质量比较（）

组别 n AHI（cm） NHISS评分（分） FMA评分（分）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 45 19.03±2.14 14.33±0.4516.258 0.000 15.67±2.13 9.45±1.13 17.305 0.000 12.34±6.21 29.34±11.23 8.887 0.000观察组 45 19.23±2.16 12.32±0.2121.359 0.000 15.76±2.11 7.23±0.76 25.514 0.000 12.52±5.89 42.12±13.1313.798 0.000 t值 0.441 27.152 0.201 10.936 0.141 4.962 P值 0.660 0.000 0.841 0.000 0.888 0.000

2.3 两组疼痛评分比较

治疗前观察组与对照组VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后7 d、1个月直至治疗结束两组组内VAS评分均低于治疗前，但是观察组VAS疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS疼痛评分比较（，分）

表3 两组VAS疼痛评分比较（，分）

组别 n 治疗前 治疗后7 d治疗后1个月 疗程结束 治疗前与治疗后7 d 治疗前与治疗后1个月 治疗前与治疗疗程结束t值 P值 t值 P值 t值 P值对照组 456.12±1.13 5.12±1.12 5.11±0.98 4.39±0.76 4.216 0.000 4.530 0.000 8.522 0.000观察组 456.14±1.06 4.21±0.65 3.21±0.64 2.16±0.42 10.421 0.000 15.874 0.000 23.416 0.000 t值 0.087 4.714 10.889 17.228 P值 0.931 0.000 0.000 0.000

3 讨论

中风后肩关节半脱位的出现与偏瘫之间的联系非常密切，中风后肩关节解剖结构不稳定，肩关节锁定机制紊乱，患侧上肢自身重力的牵拉，神经功能受到损伤，同时血液循环也受到阻滞，症状表现在肩部就会导致肩部运动受到影响，导致关节半脱位，因此需要进行科学有效的干预。临床研究显示现代康复技术可以疾病进行治疗，改善肩关节周围肌肉力量，稳定肩关节解剖结构，恢复关节功能。而针刺则是中医的重要组成部分，疗效确切并且不良反应较少，因此将其应用于疾病治疗中的效果较为显著，可以实现疾病的有效控制。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组组间AHI评分、NHISS评分显著低于治疗前，Fugl-Meyer评分高于治疗前，但是观察组AHI评分、NHISS评分低于对照组，FMA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后7 d、1个月直至治疗结束两组组内VAS评分均低于治疗前，但是观察组VAS疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：康复技术治疗在使用之后改善肩关节活动度；降低患肢的牵拉，防止半脱位加重；增加肩关节周围肌肉力量，提高肩关节的稳定性；同时对患侧血运进行改善，通过反向用力的方式使中枢神经感受到运动的传输，进而对大脑微循环产生刺激，调动脑部未坏死神经的兴奋性[12-13]，促进神经元功能的更新以及代偿，使脑部功能得到重建，促进神经功能的再造，建立良好的侧支循环[14]，促进肢体功能的恢复，在治疗期间治疗者实施关节的主动和被动活动，促使产生正常的运动反应，对上肢疼痛进行缓解但是单纯使用该方法效果差异较大，并且作用有限；针刺技术的使用对患者进行外周刺激，产生神经元兴奋，促使肌肉出现反射张力[15]，刺激运动神经元，使周围循环状态进行改进，并促进感觉功能的充分激活，提升了肌张力，改善血液的黏稠和凝聚状态，因此使用之后可以疏通经络，调整血气，提升疾病治疗质量，肩部各项功能的恢复也更加理想，有效率提升[16]，与周淼焱等[10]研究中治疗后总疗效、肩关节疼痛及神经系统缺损方面明显改善效果一致；将针刺与康复技术进行结合，选择肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴等基础穴位，可以对上肢功能进行改进，选择肩前的穴位可以对疼痛进行缓解，而加入曲池穴则可以改变脑部供血，促进脑部组织的恢复，天宗、秉风、曲垣穴属于肩部重要穴位，配天宗、秉风治肩胛疼痛，配秉风、天宗、曲池治偏瘫，条口穴归属足阳明胃经，可以有效舒筋活血，也能缓解肩周炎，脉冲针灸治疗仪的使用则对穴位的刺激效果更好，综合应用上述向针刺对神经系统以及肩部功能的改善质量均更加理想[17]，而且两种方法联合实现了中医与西医的融合，操作便捷，远期效果较好，属于一种新型的疾病控制方法，对疾病的综合治疗质量较为理想，可对血液循环进行改进。但是本次研究时间较短，对于患者治疗后的效果观察时间不完善，存在一定不足。

综上，中风后肩关节半脱位在康复技术治疗的基础上增加针刺治疗，对于整体疗效来讲较为理想，降低和肩关节疼痛，稳定肩关节解剖结构，促进肩部功能的恢复，减少神经的损伤，并改善上肢微循环，各项措施实施之后对疾病的影响非常有利。