氟伐他汀联合达格列净对中心性肥胖2型糖尿病患者糖脂代谢及miR-192、miR-26a、miR-221水平的影响

张馨允，许颖，张景义

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种以持续性高血糖为主要特征的代谢性疾病，除了糖代谢紊乱之外，还会对心脏、肾脏及视网膜等组织脏器造成慢性损害，严重威胁患者生命安全[1]。随着肥胖与疾病关系的深入研究发现，肥胖程度与代谢性疾病存在关联，且肥胖类型亦会对疾病产生影响，其中中心性肥胖又称腹部肥胖、腹部脂肪积聚，是T2DM的重要危险因素之一，中心性肥胖患者是引起动脉粥样硬化性心脏病的极高危人群[2]。中心性肥胖T2DM患者在药物治疗过程中，常伴随胰岛细胞功能进行性损伤、诱导体质量增加等不良反应，无法达到理想的临床疗效[3]。

氟伐他汀是一种新型的3羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，对血脂具有较好的调节作用；达格列净是钠—葡萄糖转运蛋白抑制剂，以非胰岛素依赖方式抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，进而降低血糖[4-5]。目前临床上关于氟伐他汀联合达格列净治疗中心性肥胖T2DM报道甚少，缺乏有效依据。现观察氟伐他汀联合达格列净在中心性肥胖T2DM中的应用价值及对微小RNA-192(miR-192)、miR-26a、miR-221水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月—2020年12月开滦总医院内分泌科收治的中心性肥胖2型糖尿病患者200例作为研究对象，按治疗方法不同分为氟伐他汀组93例和两药联合组(联合组)107例。氟伐他汀组男47例，女46例，年龄21～64岁；联合组男52例，女55例，年龄22～65岁。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(审批号：2021010)，患者及家属知情同意且签署知情同意书。

表1 2组中心性肥胖T2DM患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：符合“中国2型糖尿病防治指南(2017年版)”[6]中2型糖尿病的诊断标准且参照“中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)”[7]中代谢综合征全球统一定义中国人中心性肥胖的切点，腰围男性≥90 cm、女性≥80 cm且血三酰甘油≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)；BMI≥28 kg/m2。(2)排除标准：合并严重心、肝、肾功能不全或脑卒中等急性脑血管病变者；合并甲状腺髓样癌既往史及多发性内分泌肿瘤综合征Ⅱ型、胰腺炎病史者；T1DM及其他特殊类型糖尿病者；心房颤动、心肌病者；胰岛素过敏体质者；不愿参加、不积极配合或依从性较差者。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均行饮食控制、胰岛素或口服降糖药控制血糖等常规治疗。氟伐他汀组采用氟伐他汀(海正辉瑞制药有限公司)40 mg口服，1次/d；联合组在氟伐他汀组基础上加服达格列净(阿斯利康制药有限公司)10 mg口服，1次/d。2组患者均持续治疗12周。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 机体形态特征：收集2组患者治疗前后体质量、身高、腰围、臀围，并计算体质量指数(BMI)，BMI的正常范围为18.5～23.9 kg/m2。

1.4.2 糖代谢指标检测：于治疗前、治疗12周后抽取患者清晨空腹肘静脉血3 ml，离心留取血清，-80℃保存待测。患者均行口服葡糖糖耐量试验，检测治疗前、后空腹血糖(FPG)、2 hPG；采用放射免疫分析法检测治疗前、后空腹胰岛素(FINS)、2 hINS、空腹C肽(FCP)、2 hCP，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=[FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)]/22.5，胰岛素细胞功能指数(HOMA-β)=20×FINS(mIU/L)/[FPG(mmol/L)-3.5]。

1.4.3 脂代谢指标检测：上述血清采用上海帝博思生物科技有限公司的PUZS-300全自动生化分析仪检测治疗前、后空腹游离脂肪酸(FFA)、2 hFFA、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。

1.4.4 血清FGF21、PTPIB、BNP水平检测：治疗前、后血清成纤维细胞生长因子21(FGF21)、蛋白酪氨酸磷酸酯酶1B(PTP1B)、B型脑钠肽(BNP)水平采用ELISA法检测。

1.4.5 微小RNA指标检测：治疗前、后miR-192、miR-26a、miR-221表达采用RT-PCR法检测。将TRNzol 1 ml加入血清标本取总DNA并检测其纯度和浓度，提取总DNA 2 μg并加入内参GAPDH及目的小分子RNA miR-192、miR-26a、miR-221逆转录引物，42℃ 15 min、85℃ 5 s，逆转录合成cDNA；PCR反应条件：95℃ 预变性10 min、95℃ 12 s、60℃ 40 s、95℃ 15 s、60℃ 30s、95℃ 15 s(收集荧光)，40个循环，使用Primer5.0软件对引物序列进行设计，miR-192引物序列上游：5'-CUGACCUAUGAAUUGACAGCC-3'，下游：5'-CUGUCAAUUCAUAGGUCAGUU-3'；miR-26a引物序列上游：5'-CGTTCAAGTAATCCAGGATAGG-3'，下游：5'-GCGAGCACAGAATTAATACGAC-3'；miR-221引物序列上游：5'-CAGCATACATGATTCCTTGTGA-3'，下游：5'-CTTTGGTGTTTGAGATGTTTGG-3'；内参GAPDH引物序列上游：5'-AACAGCCTCAAGATCATCAGCAA-3'，下游：5'-GACTGTGGTCATGAGTCCTTCCA-3'。以2-△△CT法计算mRNA表达水平。

1.5 治疗效果评价 参照“中国血糖监测临床应用指南(2015年版)”[8]评估治疗效果。显效：患者临床症状显著改善且FPG、2 hPG较治疗前下降幅度>10%；有效：患者临床症状部分改善且FPG、2 hPG较治疗前下降幅度5%～10%；无效：未达到上述标准。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组治疗效果比较 联合组治疗后总有效率为96.26%，高于氟伐他汀组的88.17%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组中心性肥胖T2DM患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后机体形态特征比较 治疗前2组体质量、BMI、腰围、臀围比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后2组体质量、BMI、腰围、臀围均降低，且联合组下降较伐他汀组更明显(P<0.01或0.05)，见表3。

表3 氟伐他汀组与联合组中心性肥胖T2DM患者治疗前后体质量、BMI、腰围、臀围比较

2.3 2组治疗前后糖代谢指标比较 治疗前2组糖代谢指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后FPG、2 hPG、FINS、2 hINS、FCP、2 hCP、HOMA-IR降低，HOMA-β升高，且联合组降低/升高幅度优于氟伐他汀组(P<0.01)，见表4。

表4 氟伐他汀组与联合组中心性肥胖T2DM患者治疗前后糖代谢指标比较

2.4 2组治疗前后脂代谢指标比较 治疗前2组脂代谢指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后2组空腹FFA、2 hFFA、TC、TG、LDL-C均低于治疗前，HDL-C高于治疗前，且联合组降低/升高幅度优于氟伐他汀组(P<0.01)，见表5。

表5 氟伐他汀组与联合组中心性肥胖T2DM患者治疗前后脂代谢指标比较

2.5 2组治疗前后血清FGF21、PTP1B、BNP水平比较 治疗前2组血清FGF21、PTP1B、BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后2组血清FGF21、PTP1B、BNP水平降低，且联合组降低幅度大于氟伐他汀组(P<0.05)，见表6。

表6 氟伐他汀组与联合组中心性肥胖T2DM患者治疗前后血清FGF21、PTP1B、BNP水平比较

2.6 2组治疗前后微小RNA表达比较 治疗前2组miR-192、miR-26a、miR-221表达比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后2组各指标表达水平均升高，且联合组高于氟伐他汀组(P<0.05)，见表7。

表7 氟伐他汀组与联合组中心性肥胖T2DM患者治疗前后微小RNA表达比较

3 讨 论

随着人们生活方式及饮食习惯的改变，中心性肥胖者日益增多，中心性肥胖T2DM患者长期处于高血糖、高血脂的状态中，易造成胰岛β细胞损伤，增加胰岛素抵抗，降低药物疗效，此外，高血脂的环境亦会对肝脏造成影响，阻碍糖脂代谢调节[9]。二甲双胍常作为一线药物应用，可有效降低血糖、减少体质量，但部分患者不耐受其带来的胃肠道不良反应，临床应用具有局限性。氟伐他汀是他汀类药物之一，可保护血管壁，避免内皮功能受损、减轻血液湍流和血液黏稠度，常被用于治疗外周动脉疾病，此外，其具有促进LDL-C分解代谢与吸收、抑制极低密度脂质蛋白合成的作用，还可改善斑块破裂情况，促进斑块稳定，避免形成血栓[10-11]。达格列净是新型的降血糖药物，通过增强肾小管对尿糖的滤过率，降低血糖、减少热量，耐受性较好[12]。在本研究中，氟伐他汀联合达格列净对血糖、血脂起到良好控制的作用，在一定程度上逆转了胰岛功能损伤的恶性循环，有利于患者病情的控制和转归。

国内研究显示[13]，肥胖带来的代谢紊乱等健康损害主要是由于内脏脂肪产生更多游离脂肪酸及炎性物质，导致交感神经系统激活及随后平滑肌张力的改变进而造成动脉硬化，腰围是中心性肥胖的良好指标，腹部脂肪积累可能会增加糖尿病患者发生大血管并发症的风险。胰岛素抵抗是T2DM的主要病理生理特征，肥胖T2DM更易发生胰岛素抵抗、糖脂异常，若胰岛素抵抗加重，会加速T2DM的进程[14]。有研究显示[15-16]，FGF21在T2DM发生发展中与胰岛素抵抗密切相关。在本研究中，氟伐他汀联合达格列净可有效降低中心性肥胖T2DM患者血清FGF21水平，其原因可能为两药联合可发挥优势互补的作用，降低血清FGF21水平及机体对其的敏感性，阻止FGF21抵抗而诱导代偿机制。PTP1B是胰岛素信号转导的负调控因子，具有发挥糖代谢及能量调节等作用；BNP与糖尿病患者心功能密切相关，BNP低表达则提示患者可能发生心力衰竭[17-18]。本研究结果发现，两药联合对PTP1B、BNP的改善作用更为显著，其原因可能为两药联合可有效改善胰岛素抵抗的相关作用机制，在调节糖脂代谢紊乱中起积极作用。

临床研究证实[19-20]，微小RNA在T2DM、血管细胞增殖、免疫炎性反应等致病过程中发挥重要作用，其中miR-192在T2DM中呈低表达，且参与T2DM的发生发展过程，miR-192表达下调可能促进疾病进展并损害肾小球及内皮细胞功能，进而导致T2DM肾病。miR-26a属于高度保守的miRNA，T2DM患者由于各种原因产生糖脂代谢异常、胰岛素抵抗现象，造成miR-26a代偿性升高，随着病情进展，miR-26a的保护作用逐渐无法满足代偿性调节糖脂代谢及胰岛素敏感性，导致T2DM发生且加速血管并发症发生[21]。在孙露阳等[22]研究中，miR-221参与机体炎性反应、胰岛素抵抗(IR)及胰岛素IKK/PKC信号通路，上调其表达可降低炎性因子水平，缓解肥胖T2DM患者发生胰岛素抵抗，降低血糖。本研究显示，氟伐他汀联合达格列净对中心性肥胖T2DM患者血清miR-192、miR-26a、miR-221的改善程度更为显著，其原因可能为两者联合可能通过调节miR-192、miR-26a、miR-221相关信号通路，进而改善糖代谢异常及胰岛素抵抗，延缓疾病进展，但在本研究中，未对中心性肥胖T2DM患者肾功能指标及miR-192、miR-26a、miR-221具体作用机制进行探究，存在一定局限性。

综上，氟伐他汀联合达格列净可有效改善中心性肥胖T2DM患者糖代谢、脂代谢及胰岛素抵抗，下调血清FGF21、PTPIB、BNP水平，上调miR-192、miR-26a、miR-221水平，值得进一步研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张馨允：提出研究思路，设计研究方案，实施研究过程，分析试验数据，论文撰写，论文修改；许颖：实施研究过程，资料搜集整理，分析试验数据，论文撰写；张景义：提出研究思路，设计研究方案，实施研究过程，论文审核、指导