殷平峰,张明星,赵夺
(江苏省连云港市灌南县第一人民医院 骨科,江苏 连云港)
在临床上踝关节骨折脱位是关节部位损伤的疾病之一,治疗方法应根据患者病情严重程度进行选择[1]。如脚踝骨折和扭伤症状较轻,中医治疗能够发挥较高效果;如情况严重,必须采用手术治疗来矫正脚踝脱臼,手术主要目的是矫正踝关节脱位,进行位置复位,使脚踝恢复正常,这样有助于迅速康复。后Pilon骨折为一种涉及到胫距关节面的胫骨远端骨折,也是临床骨科处理难度较大的骨折之一。后Pilon骨折通常与高空坠落和车祸受伤有关,在经过影像学检查后,后Pilon骨折影像学表现通常为胫骨远端关节凹凸不平,观察到关节面存在表面断裂、位移、关节表面坍塌、骨质疏松等表现[2]。在对后Pilon骨折进行观察与实施治疗措施时,通常采取对后Pilon骨折解剖复位,重建腓骨完整性,重建踝穴等方式,对于病人关节抗伤性腓骨关节稳定性均较为关键[3]。因此本次研究选取我院12例踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折患者实施内外侧联合入路手术,观察其治疗效果。
抽取12例入院治疗踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折患者,时间为2018年9月至2021年3月,实施内外侧联合入路手术治疗,评估治疗前后生活质量。男/女病例数为6/6例,年龄 18~68岁,平均(43.00±4.65)岁,病程 5~10 d,平均(7.50±1.62)d。受伤因素:3例(25.00%)患者为坠落伤,6例(50.00%)患者为交通事故伤,3例(25.00%)患者为平地扭伤。对本次研究患者检查:使用X线平面扫描、CT扫描。其中外踝骨折患者为12例(100.00%),为闭合性骨折,Weber C型裸关节骨折脱位合并后Pilon骨折,扫描显示关节软骨出现面塌陷。
所有患者在手术前,首先要进行跟骨牵引以消除患肢水肿,且进行适当的药物对症治疗。实施腰硬联合麻醉,绑止血带止血。手术中取漂浮体位,即先取侧俯卧位,对手术区进行消毒,在外踝后缘与跟腱外侧缘的中央做10 cm长的纵切口,将切口逐层切开之后,向前牵拉腓骨长、短肌腱,向后牵开长屈肌腱,显露外踝和后踝骨折处。C形臂透视下复位骨折,以1/3管型接骨板置于外踝后方,后踝骨折块以T型锁定接骨板及螺钉内固定。再取仰卧位,在内踝骨折处做纵弧形切口,逐层切开显露骨折端,内踝骨块通常较大,以1/3管型接骨板塑形后内侧阻挡固定,再辅以1枚4.0 mm空心螺钉固定内踝。详细记录所有患者的住院时间,切口愈合时间、骨组织愈合时间。
详细记录所有患者的住院时间,切口愈合时间、骨组织愈合时间、Kofoed评分、优良率。使用生活质量表进行评估,生活质量评分越高,生活质量越高,比较治疗前后患者的生活质量。
手术用时 80~120 min,平均(100.00±4.62) min;住院时间9~15 d,平均(12.00±1.98) d;所有患者伤口一期愈合且愈合顺利,愈合时间12~16周,平均(14.00±1.97)周,未出现骨折畸形愈合和骨不愈合现象。在治疗后,经手术后6周、12周、24周、48周随访调查显示,Kofoed评分为72~100分,平均(86.00±3.97)分。优良率:在这之中:9例(75.00%)患者为优、2例(16.67%)患者为良、1例(8.33%)患者为可,优良率11例(91.67%)。
表1所示,与治疗前相比,观察组治疗后生活质量偏高(P<0.05)。
表1 患者治疗前后生活质量评分比较(±s, 分)
表1 患者治疗前后生活质量评分比较(±s, 分)
时间 例数 角色受限 躯体疼痛 生命活力 感情因素 社交能力 精神健康 总体健康 活动能力治疗前 12 65.33±2.35 68.44±1.92 68.64±1.82 69.42±2.56 63.22±9.15 64.12±8.46 63.28±6.87 65.87±8.22治疗后 12 96.34±1.25 96.87±2.23 97.82±1.24 95.42±3.20 94.87±2.18 96.15±1.88 98.35±1.48 97.44±1.67 t 36.841 9.536 42.216 20.063 6.570 7.349 7.330 6.259 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
临床上,踝关节骨折脱位属于普遍性运动性骨折类型之一,常发生在暴力作用后,踝关节骨折脱位占所有骨折9%[4]。脚踝骨折后,其具有脚踝剧烈疼痛、变形、关节肿胀、皮下淤血等主要临床症状。在病情发展后可能出现行动受限、脚部血液循环受干扰出现血液循环障碍等情况。在诊断脚踝关节骨折脱位时,需要医生对患者进行面对面触摸诊断和X光、CT等影像学检查手段辅助诊断[5]。为治疗踝关节骨折脱位,必须根据具体骨折情况制定相关治疗计划。如果患者未出现移位踝关节骨折则使用常规石膏固定治疗;若患者有移位踝关节骨折现象则需要进行手术;临床研究显示,临床有约46%的WeberB或C型脚踝骨折合并胫骨远端后端骨折。过去的临床观点认为踝关节骨折脱位和后Pilon骨折的区分点在于:踝关节骨折脱位骨折块在胫骨远端切迹的50%以上。有研究表明,骨折块超过25%胫骨远端关节面矢状面均需要关节手术治疗。后Pilon骨折是一种比较复杂脚踝损伤类型,在治疗过程中使用的治疗方法影响到患者预后效果,如果不进行复位,使用螺钉镶嵌后拉力固定,将会影响到患者预后。对后脚踝进行固定,有助于胫腓关节稳定,可使腓骨完整,更符合解剖学和腓骨复位[6]。后脚踝骨折后,重心从关节移到前部内侧,后部脚踝骨折后将出现畸形愈合,影响脚踝功能,也降低患者未来生活质量。
本次研究采用一种先进的手术方法:内外侧联合入路手术,对踝关节骨折脱位和后Pilon骨折患者进行临床治疗,当患者骨折块大于5%胫距关节表面后,和关节面的台阶大于1 mm,患者出现关节炎的几率比单纯骨折块大,一个简单骨折块胫距关节表面5%的患者高。胫骨远端后部小骨折或简单使用前后拉力螺钉固定不复位,将影响患者预后。后脚踝固定对于创伤后关节稳定性非常重要,能够恢复腓骨完整性,促进腓骨解剖收缩[7]。后脚踝骨折后,重心在关节向内前侧移动,和愈合后脚踝变形可能会导致功能和生活质量低下。
现阶段,对后踝骨折使用均为切开复位内固定,较容易出现骨关节炎,对于后Pilon骨折的研究也在不断推进。由于其损伤机理较为复杂,治疗方式较多,手术策略和方法不断改进。选择入路方法主要取决于对患者关节损伤的病理解剖学,以及对内固定的选择,与外伤相关脚踝骨折(例如,三角形韧带断裂、下胫腓前韧带或后韧带断裂、腓骨骨折等),骨折类型越复杂,就越需要采取一种合理的直视范围超过单株的入路(例如,外、内、后侧),可直接看一列以上[8]。后外侧入路方法更经常用于同时固定合并远端腓骨关节复合骨折,尤其适用于部分后部骨折与较少后侧骨折。因为其局部软组织较厚,包括腓骨肌、拇长屈肌,手术后并发症发生概率较小,但在分离皮下组织时,应注意保护腓骨神经。后内侧入路对延伸到后内侧大小骨折增加良好视野,延伸到后面内部,能直接发现踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折,有效地去除骨关节的碎片,并能充分显露和治疗后侧距骨体部骨折。在采用后内侧入路时,应谨慎行事,避免后胫动脉和胫神经损伤引起的手术后并发症。虽然后侧入路方法比较简单,但重点应放在软组织问题上:由疤痕组织形成肌腱和神经血管束形成的问题。后内侧入路方法主要局限是,在双踝和三踝骨折情况下,不能治疗外踝骨折或远端腓骨骨折。何嘉承等[9]提供先进治疗复杂胫骨骨折后Pilon骨折方法,详细描述手术方法和解剖学标记,从内到外脚踝,能够充分识别后柱和远端腓骨,可避免大量软组织损伤。在治疗后后Pilon骨折时,多使用后内侧入路[10]。
本次研究结果显示:手术用时80~120 min,平均(100.00±4.62) min;住院时间9~15 d,平均(12.00±1.98) d;所有患者伤口一期愈合且愈合顺利,愈合时间12~16周,平均(14.00±1.97)周,未出现骨折畸形愈合和骨不愈合现象。在治疗后,经手术后6周、12周、24周、48周随访调查显示,Kofoed评分为72~100分,平均(86.00±3.97)分。优良率:在这之中:9例(75.00%)患者为优、2例(16.67%)患者为良、1例(8.33%)患者为可,优良11例(91.67%);与治疗前相比,观察组治疗后生活质量偏高(P<0.05)。
综上所述,对踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折内外侧联合入路手术治疗手术效果好,可暴露Pilon骨折后内侧及后外侧骨折块,可及时对关节面、内踝骨折等的坍塌面进行修复,能获得较高的治疗效果。