基于数据挖掘分析李培教授治疗胃食管反流病用药规律

赵琳，李上达，李培

（1.四川中医药高等专科学校，四川 绵阳；2.成都中医药大学附属绵阳医院，四川 绵阳）

0 引言

胃食管反流病反映出来的临床症状主要是烧心、反酸，多因胃、十二指肠内容物反流入食管，过度接触（或暴露）引起的食管粘膜损伤[1]。西医治疗给予抑酸保护胃，促进胃肠动力[2]，临床有所疗效，但现今较多病人服药后症状未见缓解或出现反复发作情况，发展为难以治疗的胃食管反流症状，这在一定程度上会对患者的生活质量产生严重的负面效应[3]。此病属于祖国医学的“吞酸”“胃脘痛”“胃痞”等范畴[4]。李培教授在我国范围内是该病症的学科学术专家，四川省第二届十大名中医，从事中医临床、科研、教学、管理工作近50年，特别对脾胃病的研究和治疗有深厚造诣，系统研究了脾胃疾病诊治规律，认为诊治脾胃疾病需中西合璧，多诊合参，尤重舌、脉之辨。对于胃食管反流病李老有其独特的治疗经验和临床疗效，为系统性的总结李老治疗胃食管反流病的用药规律，笔者对原方实施了深入的数据挖掘分析，分析结果如下所述。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集李培教授于绵阳市中医医院的脾胃病科门诊治疗胃食管反流病临床验案处方（2018年1月至2019年12月门诊处方），均为就诊2次或以上，并临床疗效显效者，共收集处方118首。

1.2 纳入标准

西医诊断与中国胃食管反流病专家于2014年所提出的共识意见中胃食管反流病的诊断一致[5]。中医诊断主要依据的是胃食管反流病诊疗共识（2009版）[6]。

1.3 数据规范

参照《中药学》等相关教材，制定处方药名称的统一规范[7]。并将根据教材确定药物性味、归经、功效等，统计每一种药物的应用次数，以一味药出现一次为计数，如果一味药入多经，分别进行计数，药物的性味和功效以相同的方法进行统计整理。

1.4 数据统计

采用IBM SPSS Statistics 21.0进行频数分析、聚类分析，采用IBM SPSS Modeler 18.0中关联模型的Apriori算法进行关联规则分析。

2 结果

2.1 频数分析

2.1.1 用药频次

一共有96味药物，其中，频率和频度较高的10种中药分别为香附、川楝子、炙甘草、白术、海螵蛸、黄连、延胡索、法半夏、茯苓和柴胡，具体见表1。

表1 主要药物分布（频数≥20次）

2.1.2 药物四气分析

按照《中药学》分类法，将96味中药按照四气分类，以温、微寒、平、寒药物较多，分别为697次、411次、351次、307次，详见图1。

图1 四气雷达图

2.1.3 药味分析

按照《中药学》分类法，将96味中药按照五味分类，以辛、苦、甘最多，分别为1001次、974次、680次，详见图2。

图2 五味雷达图

2.1.4 归经分析

按照《中药学》分类法，将96味中药按照归经进行分类，以脾、胃、肺、肝经最多，分别为1301次、869次、819次、585次，详见图3。

图3 归经雷达图

2.1.5 功效分析

按照《中药学》分类法，将96味中药按照功效进行分类，主要的功能在于健脾养胃、疏通肝气、清热除湿等，详见表2。

表2 药物功效分布（≥100次）

2.2 关联分析

最小支持度为50%，最小置信度为80%，最大先行项为5。分析药物的关联规则。根据Apriori算法，共生成48007条规则，关联规则网络图见图4。常用四种药物组合关联规则，高支持度前20，具体详见表3。聚类谱系图见图5。

图4 关联规则图

图5 聚类谱系图

表3 常用四种药物组合关联规则

3 讨论

李教授保持着这样的观点，常见病因或加重胃食管反流病是饮食、七情内伤、素体虚劳作，关键病机是肝郁、脾虚、湿热。郁怒伤肝，气机郁滞，横逆侵犯胃部，导致胃中浊邪上逆为病，故李老的疏肝理气是治疗本病的主要方法。素体的中焦虚弱或情志内伤、劳倦过度是引起脾胃疾病的重要因素，健运中土在一定程度上根治此病具有重要的临床意义。四川地区居民嗜食辛辣油腻之品，充分参考本土的饮食及生活习惯，结合《黄帝内经》所说“人与天地相参”，考虑“湿热蕴结”在某种角度上是胃食管反流病发生发展的重要病理因素，故通过清热除湿的方法，达到治疗此病的效果。大多中医认为肝郁、脾虚、湿热均可单独致病，但李老认为在整个发病过程中是这些证型是相互掺杂、相互影响的。脾虚则水湿不运，肝郁则气机不畅。朱丹溪言“气有余便是火”，气机郁滞化热，与湿互结，则成湿热。湿热又可阻碍气机升降，从而气滞为甚[8]。所以肝气郁结很难疏通，湿浊邪气很难祛除，肝郁脾虚更为严重。肝气不疏，横逆克伐脾土，脾虚湿困显著，形成“木郁土壅”之变。

结合上述分析，李老总结胃食管反流病病理机制为气机不调，升降不行，肝郁脾虚，湿热内蕴。李老进一步提炼得出本病的主要证型为肝郁脾虚兼湿热证。针对本病的病机特点，李培教授提出理气降逆、健脾和胃、清热除湿之治法，代表方柴附温胆汤，具体处方：香附、川楝子、炙甘草、白术、海螵蛸、延胡索、法半夏、黄连、茯苓、柴胡、陈皮、高良姜、枳壳、竹茹、桂枝、枇杷叶、葛根。此方包括六君子汤、温胆汤、柴胡疏肝散、金铃子散的构造，柴胡、香附、枳壳、川楝子、延胡索合并使用，可以起到疏肝理气止痛的作用；陈皮、法半夏、竹茹、炒苍术、茯苓、黄连健脾除浊，同时陈皮与竹茹配伍，同降肺胃之气；枇杷叶利咽喉也可降逆；反佐桂枝，温经通脉，调畅全身气血；炙甘草调和诸药；海螵蛸抑酸护胃；葛根清热生津。全方配伍特点为土木并调，气血同治，寒温并用，攻补并行。

此次药物四气分析中，寒性与温性药物比重所差无几，温性药物有法半夏、高良姜、桂枝等，寒性药物有黄连、葛根、竹茹等，正是体现李培教授在治疗胃食管反流病中寒温并用，以平为期的特点。而药物五味中以辛味和苦味最多，《黄帝内经》中强调药物的五气六味有不同的偏性，所谓“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。辛味药物属阳主要是发散为主，苦味药物属阴主要以沉降为主，辛开苦降，气机调畅。中焦脾胃为气机之枢纽，辛开苦降，使气机得以通常，中焦脾胃能运行正常。李老治疗脾胃疾病常常选用桂枝、柴胡等辛散发阳，黄连、川楝子苦寒沉降，辛开苦降、调畅焦脾胃益气机。

以柴附温胆汤为基础，临床上随症加减，是李老治疗胃食管反流病的特色及精微之处。胃食管反流病人常常除胃脘不适症状外，还常常出现明显的咽部不良或咽部充血症状，此时应加用射干苦寒泄降，清利咽喉；烧心、胃脘灼热明显者，在海螵蛸基础上，可选用浙贝母、煅瓦楞子；如果返流症状明显，应加用替代品赭石和旋覆花以减少返流。患者自觉疲劳、困乏时，考虑气虚，可酌情加党参、黄芪或西洋参；而见口干大量饮水，考虑阴虚，改当升为太子参、南沙参等益气养阴；若伴汗多恶风者，在桂枝基础上加以白芍，合桂枝汤之义，以调和营卫；脘腹胀满不适者，适当时可加用大腹皮（或槟榔）、木香等，以消除气滞；小便短赤或自觉尿道口灼热感，加滑石粉、车前草，以清热利湿；大便细软不适，量少质地稀稠，用苍术，或加白头翁以清利肠道湿热；如大便形状似羊粪，连续4 d以上，加酒大黄以清肠道阻滞；舌苔厚腻尤甚者，适当的添加藿香、佩兰等具有芳香醒脾功效的药物；若兼见干眼症时，李老常常结合菊花、枸杞子疏风清热，滋养肝血。

李培教授在多年的临床实践中，积累了丰富的临床经验，深入分析了胃食管反流病的病因病机，确立了健脾胃、清热除湿、理气化瘀的治疗方法。在本研究中，我们对李老遣方用药的特点和规律进行了归纳、挖掘、分析和总结，更加深入地分析了李老的学术思想和组方理念，希望能为临床治疗胃食管反流病给出切实可行的方案。