全麻腹腔镜食管裂孔疝手术后饮水呛咳1例报告

枣庄市峄城区人民医院普通外科 刘石龙，杨加磊 山东大学齐鲁医院疝与腹壁外科 逯景辉

随着腹腔镜技术的日臻成熟及广泛应用，临床外科医师们逐渐认识到微创手术的麻醉对麻醉医师有更高的要求。气管插管全麻是腹腔镜手术常用的麻醉方式，具有较高的安全性，但插管过程中容易导致患者循环系统剧烈波动、麻醉后苏醒期躁动及术后咽部不适等不良反应[1]。目前以喉罩通气全麻替代气管插管，因具有操作简单、通气效率好、对循环系统刺激小等优点，越来越受到麻醉医师的青睐。本文借助临床病例分析、结合相关文献，浅谈腹腔镜手术中喉罩全麻相关并发症，为腹腔镜手术中安全使用喉罩提供依据。患者女，58岁，体重62 kg，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级，因“上腹部疼痛不适伴反酸3个月”入院。查体：腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/min，未闻及血管杂音。胃镜检查：食管黏膜光滑，淡红色，血管纹理清晰，齿状线清，贲门口松弛，黏膜轻度充血水肿，取活检1块，质软，反转镜身可见疝囊。胃底、胃体黏膜光滑，皱襞形态及分布正常，粘液湖清，量中。胃角：弧形，软，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动可。十二指肠球部黏膜光滑，未见异常。检查诊断：(1)贲门炎；(2)食管裂孔疝；(3)浅表性胃炎。病理诊断贲门慢性浅表胃炎，特殊染色HP(-)。食管测压：(1)食管上括约肌静息压力正常，湿咽时完全松弛；(2)食管体部基础压力正常，5 mL温水湿咽10次，食管体部蠕动收缩基本正常；(3)食管下括约肌静息压力低，湿咽时松弛良好，膈脚位置不易确定，部分湿咽后可于食管下括约肌下方2.3 cm处观察到膈脚。结论：食管裂孔疝；食管体部动力基本正常；食管下括约肌低压。患者有腹腔镜胆囊切除史，术前心电图、胸部CT及各项实验室检查无异常。在喉罩通气静脉麻醉下行“腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术”。患者进入手术室后常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度。采用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵静脉诱导麻醉，待患者意识消失、下颌松弛后，选择3号无囊喉罩，采用盲探徒手法，插入前用5%利多卡因乳膏充分润滑喉罩通气侧，顺利植入喉罩。手动通气，未闻及异常气流，胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清，行间歇正压通气。术中生命体征平稳，术毕自主呼吸恢复，通气量满意，呼之睁眼，拔出喉罩，送返病房。术后第1天，患者饮水呛咳，声音嘶哑,行颅脑CT及电子喉镜检查,颅脑CT未见明显异常,电子喉镜检查示双侧声带固定(图1),遂予以禁声；饮食由半流质开始逐渐过度至清流质、清水；普米克令舒2 mg+爱全乐500 μg雾化吸入tid、营养神经等对症治疗。1周后患者饮水呛咳及声音嘶哑症状明显改善，复查电子喉镜结果：左侧声带固定(图2)。4周后患者饮水呛咳及声音嘶哑症状缓解，复查喉镜结果：双侧声带运动正常(图3)。

图1 术后第1天电子喉镜检查，双侧声带固定 图2 术后1周电子喉镜检查，左侧声带固定 图3 术后4周电子喉镜检查，双侧声带运动正常

讨 论 腹腔镜手术时气腹、体位及麻醉本身对呼吸系统的影响可能造成气压伤及相关并发症。喉罩自1983年发明至今，不断更新改进，与气管插管相比，具有操作更加简单易学、对血流动力学影响小、气道损伤更小、利于术后恢复、患者痛苦轻等优点[2-3]，在普通外科、妇科及泌尿外科等手术的全身麻醉中均得到广泛应用，越来越受到麻醉医师的青睐[4-5]。无囊喉罩是新型的免充气喉罩，适于各种体位的腹腔镜手术。

腹腔镜食管裂孔疝修补术具有创伤小、术后康复快等优点，符合快速康复外科理念。本例患者取仰卧、头高脚低15°位，尽可能降低了体位对喉罩通气的影响；同时气腹压力维持在12 mmHg以下，减轻了气腹对膈肌的移位及气道压力的影响，保证喉罩通气效果，避免气压伤及相关并发症的发生。患者于无囊喉罩全麻术后第1天出现饮水呛咳、声音嘶哑的情况，既往无咽喉疾病，结合喉镜检查排除急慢性喉炎、声带息肉、喉部肿瘤等器质病变，应属于喉罩相关并发症。国内相关文献报道，全麻后声音嘶哑与喉罩相关的因素主要有咽喉损伤、杓状软骨脱位、声带麻痹。本例患者喉镜下未见明显咽喉部黏膜红肿等损伤改变，因此可排除咽喉损伤；杓状软骨脱位是少见的围手术期并发症，以声带固定为特征。喉镜可见声带运动减弱、杓状软骨水肿、双侧杓状软骨不对称，声带不随音调的升高而延长，双侧声带长度或声带突的高度异常等均提示杓状软骨脱位。“挤压征”的缺失可最有效地区分声带麻痹、杓状软骨脱位[6]。根据患者喉镜下所见，本例患者亦可明确无杓状软骨脱位。患者电子喉镜检查：声带外展、内收或肌张力松弛，因此应考虑为喉部压迫导致声带麻痹。分析原因：(1)喉罩本身压迫咽喉神经，导致声带麻痹；(2)喉罩应用时间较长，压迫造成咽喉部神经麻痹。虽然本例患者使用的是新型无囊喉罩，也出现了相关喉部并发症，因此更应引起临床医师的重视。

喉罩应用注意事项：(1)喉罩选择：选择合适的喉罩，在保障密封性的同时尽可能选择小套囊容积，不仅可保障通气质量，还能减少神经、黏膜损伤及术后并发症的发生。(2)放置喉罩：操作前，用5%利多卡因乳膏充分润滑喉罩通气侧，可减少喉部刺激；插入时按操作说明，正确操作，动作应轻柔，遇阻力时应适当顺势调整；拔除喉罩亦应轻柔。(3)充气囊喉罩适当控制充气量，防止罩囊内压力过高；无囊喉罩应关注手术时间，避免长时间应用，预防咽喉部并发症；术前临床医师应与麻醉医师沟通,充分评估，必要时考虑气管插管麻醉。(4)腹腔镜手术中气腹压力过高可能影响喉罩通气效果；术中气腹压力不宜过高，以免气道压力过高;只要操作空间足够，视野清晰，建议气腹压力一般控制在12 mmHg以下为宜。(5)腹腔镜手术中对体位有特殊要求；体位亦是影响气道压力的重要因素，头低位及术中大量输液常引起眼睑、头颈部组织水肿，尤其声门周围组织的水肿，导致喉罩局部压迫，严重时可影响术后呼吸道的通畅；术中应注意患者体位要求及控制输液量。并发症的诊断：拔除喉罩后，如果患者出现饮水呛咳、声音嘶哑、呼吸困难等相关症状，应及时行喉镜、CT等相关检查明确诊断，排除相关疾病，指导下一步治疗。治疗措施：(1)禁声；(2)饮食由半流质过渡至清流质、清水；(3)短程应用糖皮质激素及营养神经等药物。

腹腔镜手术中喉罩的应用日益广泛，无囊喉罩亦有其相应并发症，临床外科医师及麻醉医师应予以足够的重视。围手术期外科医师与麻醉医师应默契配合，有关手术难度、手术时间、手术体位及麻醉方式等应及时沟通，为患者快速康复寻找最佳的治疗方案。