低温等离子腺样体消融术联合鼓膜穿刺治疗腺样体肥大合并分泌性中耳炎患儿的效果分析

梁小明 陈小曲 傅国武

(茂名市人民医院耳鼻喉科 茂名 525000)

腺样体肥大在儿童群体中较常见，由于腺样体肥大堵塞咽鼓管，咽鼓管功能障碍，致使鼓室负压引发分泌性中耳炎(Secretory Otitis Media，SOM)，伴有听力下降、耳痛、鼓室积液等症状，干扰小儿语言功能发育[1]。低温等离子腺样体消融术是当前治疗腺样体肥大合并SOM患儿的主要手段，通过将腺样体组织分解为碳水化合物以及氧化物，消除机械阻塞因素，缓解患儿症状，但对炎症因子抑制不明显，对CD4+影响较小，改善免疫功能较弱[2]。鼓膜穿刺可有效吸出腺样体肥大合并SOM患儿中耳鼓室中的液体，抑制细菌繁殖控制炎症因子水平，或许可提高CD4+水平调节免疫功能。因此本研究观察低温等离子腺样体消融术联合鼓膜穿刺治疗腺样体肥大合并SOM患儿的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患儿家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准将我院2017年2月～2020年5月期间91例(106耳)腺样体肥大合并SOM患儿分组，按照计算机分组法分为对照组45例(51耳)和观察组46例(55耳)。对照组男21例，女24例；年龄4～12岁，平均年龄(7.21±2.04)岁；病程3～18月，平均病程(9.43±3.11)月。观察组男24例，女22例；年龄4～13岁，平均年龄(7.81±2.58)岁；病程4～16月，平均病程(10.25±3.06)月。上述资料两组患者对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合SOM以及腺样体肥大诊断标准[3]；(2)未接受过治疗；(3)年龄<14岁。

排除标准：(1)有其他脏器病变；(2)病程<3月；(3)免疫系统存在不足；(4)急慢性中耳炎。

1.2 方法

两组均由同一主刀医师主刀。

对照组给予低温等离子腺样体消融术治疗，首先进行气管插管全麻，收缩鼻腔粘膜并置开口器，使鼻咽部充分暴露，采用低温等离子刀头经鼻咽后壁从上而下将增生腺样体进行消融，彻底消融切除腺样体后对口、鼻腔进行冲洗。预防在操作过程中对咽隐窝、咽鼓管咽口、双侧元枕的伤害。

观察组在对照组基础上给予鼓膜穿刺治疗，选择70%酒精对患儿外耳道、鼓膜进行消毒，在鼓膜前下限用5号针进行穿刺，抽净中耳腔积液，选择地塞米松(天台山制药，国药准字H51020513，规格：0.5ml∶2.5mg)和糜蛋白酶(星昊药业，国药准字H22022843，规格：4000单位)混合液冲洗鼓室，洗净鼓室内粘液，按压耳屏，手术完成后用乙醇棉球填塞外耳道避免感染。两组均术后48h内静滴抗生素预防感染并观察至出院。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组治疗效果、临床指标、免疫功能和术后并发症。

(1)治疗效果[4]：临床症状消失，听力恢复且鼓室导抗图为A型为显效；临床症状有所好转，听力未完全恢复正常，纯音听阀值提高10dBHL以上为有效；均不符合以上标准为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%

(2)临床指标:观察治疗后中耳积液、鼓膜愈合、听力恢复正常、耳鸣消失时间。

(3)免疫功能：于治疗前后采集患儿的空腹静脉血，选择流式细胞仪(Attune NxT)检测T细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

(4)术后并发症：观察中耳感染、鼓室硬化、鼓膜穿孔不愈等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿治疗效果比较

治疗后，观察组总有效率(91.30%)显著高于对照组(75.56%)(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组患儿临床指标比较

治疗后，观察组中耳积液、鼓膜愈合、听力恢复正常、耳鸣消失时间均显著短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿临床指标比较

2.3 两组患儿免疫功能比较

治疗后，观察组CD4+、CD4+/CD8+显著高于对照组，CD8+显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿免疫功能比较

2.4 两组患者术后并发症比较

术后观察组发生中耳感染、鼓室硬化、鼓膜穿孔不愈各1例，发生率为3/46(6.52%)；对照组中耳感染、鼓室硬化各2例，发生率为4/45(8.89%)。两组并发症对比差异不显著(χ2=0.223，P>0.05)。

3 讨论

腺样体肥大合并SOM是一种由腺样体增生导致的一种炎症，表现为传导性耳聋、鼓室积液以及听力降低等症状，如不及时治疗可能会导致患儿永久性听力下降，影响患儿智力和语言能力发育。临床常采用低温等离子腺样体消融术彻底去除腺样体肥大合并SOM患儿肥大腺样体，解除其对咽口和鼓管圆枕的压迫，达到治疗效果，但无法有效缩短中耳积液停留时间，快速提高听力，治疗效果欠佳[5]。鼓膜穿刺可促进腺样体肥大合并SOM患儿鼓室积液有效排出，缩短积液停留时间，以期使患儿听力快速恢复，提高治疗效果。

低温等离子腺样体消融术通过电极和等离子薄层原理操作，将0.9%氯化钠注射液在等离子电极以及组织之间生成离子层，薄层中的离子被电场提速并将能量传递到组织中，组织获取能量后会产生剧烈的分子运动，再在低温条件下打开分子键，将靶组织分解为碳水化合物和氧化物，彻底清除肥大腺样体，去除机械性堵塞，使中耳内外气压恢复平衡[6]。鼓膜穿刺是将针头直接刺入鼓室，将鼓室内积液抽出，有效清除鼓室和咽鼓管内渗出物，改善通气功能并提高咽鼓管纤毛运动功能，改善症状；同时用地塞米松和糜蛋白酶冲洗鼓室可缓解咽鼓管水肿，使咽鼓管通畅，恢复咽鼓管功能。

由于通气功能出现障碍，气体集中于中耳被中耳内粘膜吸收，致使中耳为负压状态，粘膜上血管通透性增大，液体渗出[7]。治疗后，观察组总有效率(91.30%)显著高于对照组(75.56%)(P<0.05)，说明低温等离子腺样体消融术联合鼓膜穿刺可提高腺样体肥大合并SOM患儿治疗效果。因为通过等离子腺样体消融术除去腺样体清除阻碍因素，缓解鼻腔通气，有助于咽鼓管功能恢复。鼓膜穿刺通过穿刺有效吸出中耳积液，同时糜蛋白酶还能使积液中胶体蛋白溶解，降低分泌物粘度，利于引流，恢复中耳内外气压平衡，改善鼓膜肿胀情况并恢复咽鼓管纤毛运动功能提高听力，还可以通过提高免疫功能缓解鼻咽部粘膜水肿和感染，恢复咽鼓管功能。在去除机械性堵塞同时清除鼓室积液，具有改善咽鼓管阻塞以及功能紊乱的双重效果，所以治疗效果显著提高，这和李红军等[8]研究结果一致。

由于腺样体肥大细胞增多，致使炎症介质也增多，咽鼓管生理功能紊乱，引发中耳积液。治疗后，观察组中耳积液、鼓膜愈合、听力恢复正常、耳鸣消失时间均显著短于对照组(P<0.05)，说明低温等离子腺样体消融术联合鼓膜穿刺可显著改善腺样体肥大合并SOM患儿临床症状。因为低温等离子腺样体消融术解除咽鼓管闭塞，降低鼻咽腔部局部空气压力，阻止鼻咽分泌物流向咽鼓管，减少中耳分泌液，还可以改善鼻腔至气管的堵塞情况，促使咽鼓管功能恢复，改善症状。鼓膜穿刺使鼓室积液得到充分引流，进而改善中耳通气功能，使鼓室纤毛运动功能恢复，促进中耳气体交换以及提高中耳腔分压，阻止腺体释放粘液改善症状；还可以通过清除积液，降低体内炎症因子和内皮素-1水平，促进中耳粘膜对积液的吸收，减少分泌物含量改善症状。

腺样体肥大合并SOM患儿体内炎症因子被活化，中耳粘膜原保护性被打破，致使机体免疫失衡，CD4+为辅助性T细胞，可提高机体免疫应答，CD8+为抑制性T淋巴细胞，对机体免疫应答以及T细胞增殖具有抑制作用，CD4+/CD8+是体现机体免疫功能的关键指标，其值升高表示机体免疫功能提升[9]。治疗后，观察组CD4+、CD4+/CD8+显著高于对照组，CD8+显著低于对照组(P<0.05)，说明低温等离子腺样体消融术联合鼓膜穿刺可改善腺样体肥大合并SOM患儿免疫功能。因为低温等离子腺样体消融术通过消融肥大腺样体去除细菌微生物生长场地，抑制细菌繁殖，减少炎症因子水平，调节免疫功能。鼓膜穿刺通过有效吸出中耳腔内部积液，改善通气功能，调节中耳压力，收缩粘膜静脉血管，提高粘膜血管通透性，阻止炎症因子进入中耳积液，降低白介素-10含量，解除其对免疫功能的抑制，改善免疫功能。

术后观察组发生发生率(6.52%)与对照组(8.89%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明低温等离子腺样体消融术联合鼓膜穿刺不会增加腺样体肥大合并SOM患儿术后并发症。因为低温等离子腺样体消融术工作温度较低，不会伤及患儿深层组织，能避免对腺样体周围的组织的伤害因此并发症发生率低。穿刺针直径较小，对骨膜损伤小，而且穿刺针尖较短，对中耳结构伤害小，因此不会增加并发症发生。

综上所述，低温等离子腺样体消融术联合鼓膜穿刺可改善腺样体肥大合并SOM患儿临床症状和免疫功能进而提高治疗效果且不会增加术后并发症。