新一代国产经股静脉入径经导管二尖瓣缘对缘修复系统治疗高风险功能性二尖瓣反流首例报道

王斌 陈翔 苏茂龙 彭华 苏欣 杨杰 颜翩翩 温红梅 吴锡阶 王焱

二尖瓣反流是最常见的瓣膜性心脏病。权威数据统计显示，北美罹患中-重度二尖瓣反流病变的患者高达250万，我国该类患者保守估计更是愈千万［1］，而其中绝大部分患者由于合并高龄、各器官合并症、心功能不全等因素，无法接受传统外科手术，即使在北美二尖瓣反流有效治疗率仍不足5%［1］，亟待新的治疗方式。经导管缘对缘二尖瓣修复技术因此应运而生，经过近二十年的发展，以经典的MitraClip为代表，该类器械先后被美国食品药品监督管理局（Food and Durg Administration of America，FDA）、欧盟及我国国家药品监督管理局批准用于治疗退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）及功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR），覆盖了所有类型的二尖瓣反流病变［2-3］。本文以此为契机报道我国自主研发的新一代经股静脉入径经导管缘对缘二尖瓣修复系统“淇麟”首次临床应用经验，开启我国经导管二尖瓣介入治疗的新篇章。

1 临床资料

患者 男，71岁。主诉“反复胸闷、气促6个月余，加重1周”于2021年6月至厦门大学附属心血管病医院住院。入院查体：心脏浊音界向左侧扩大，听诊心率110次/分，心律不齐（图1），二尖瓣听诊区可闻及3/6级舒张期杂音。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）示：双心房及左心室明显扩大，左心室舒张末期内径73 mm，左心室射血分数50%；二尖瓣反流（4+），三尖瓣反流（2+），二尖瓣无明显脱垂，增厚钙化改变，瓣叶活动度尚可；中度肺动脉高压，考虑诊断FMR（Type Ⅰ病变）。三维经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）示（图2 A～B）：左心房及左心耳未见附壁血栓，房间隔拟穿刺点距离二尖瓣环平面43 mm；二尖瓣反流口位于A2/P2区域，累及范围较宽，二尖瓣反流（4+）；前叶长度29 mm，后叶长度15 mm，后瓣活动稍受限，收缩期二尖瓣口可见大量中心反流信号，二尖瓣有效反流口面积0.64 cm2，舒张期二尖瓣跨瓣平均压差1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二尖瓣开口面积6.5 cm2。患者合并持续性心房颤动、肝功能不全、高血压病及呼吸功能不全等并发症，经过数月规范内科治疗，临床症状依旧无明显改善，美国胸外科医师协会评分为9.351%。心脏团队讨论后认为，患者为内科治疗下依旧有症状的FMR患者，外科手术极高危，考虑行经导管缘对缘二尖瓣修复术。

本例患者使用我国自主知识产权经股静脉入径经导管二尖瓣缘对缘修复系统——“淇麟”系统，由上海申淇医疗科技股份有限公司生产，其采用经典的经股静脉入径，采用多向调弯功能三层鞘管设计，第一层引导管外径为24 F，第二层器械输送鞘管具备前后、外内两个方向的多向调弯功能，并与第三层夹子操控手柄相连；独特设计的二尖瓣夹子拥有瓣叶独立捕获功能（图2），同时具备四个型号的夹子设计（根据夹臂长宽径的不同分为长夹子、长宽夹子、短夹子及短宽夹子四个型号）。

患者仰卧位全身麻醉后，在TEE引导下距二尖瓣环平面43 mm高度处行房间隔穿刺并置入第一层引导鞘管，推送二尖瓣夹子输送系统至二尖瓣左心房面（选择加长加宽型号的夹子），在TEE及透视引导下操控调弯导管使夹子指向并垂直于二尖瓣环，在TEE引导下调整夹子位置于瓣叶反流口区域（A2/P2区域），并引导夹子垂直于二尖瓣对合缘，适当关闭夹子并将夹子送入左心室。于左心室内适当打开夹子轻轻回撤，尝试托起双侧瓣叶，但由于患者后叶活动受限，尝试同时夹持双侧瓣叶未能成功，遂采用分次瓣叶捕获技术（图3），在成功夹持二尖瓣前叶A2区域后，调整夹子位置捕获后叶P2区域，并关闭夹子。彩色多普勒超声显示二尖瓣反流由4+减少至1+（图2 C～E）。频谱多普勒超声测定二尖瓣口平均跨瓣压差4 mmHg。确认夹持牢固后完全释放，退出输送系统。器械操控良好，未见出血、心脑血管等并发症发生。患者返回重症监护室（intensive care unit，ICU）。患者术后恢复顺利，于术后第3天出院。1个月随访：TTE提示夹子位置稳定，二尖瓣反流1+（图2 F）。患者临床症状显著改善，纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级。

2 讨论

二尖瓣反流根据病因可分为原发性和继发性两类。原发性二尖瓣反流为二尖瓣本身病变导致，在高龄人群中其主要构成为DMR。继发性二尖瓣反流指由二尖瓣以外的心脏病变导致的瓣膜病变，其主要为心室或心房功能不全导致，称之为FMR。其中FMR占二尖瓣反流罹患人群的70%以上［1］。目前对于高龄合并极高风险或者外科手术禁忌的DMR及绝大部分FMR患者，传统的外科手术都无法有效治疗。因此，凭借EVEREST及COPAT系列研究提供的强有力循证医学证据［2-3］，经股静脉入径经导管缘对缘二尖瓣修复术已经被美国FDA批准用于极高外科手术风险的DMR及内科最优药物治疗下依旧存在临床症状的FMR患者，突破了二尖瓣病变治疗的边界。

本文报道了我国自主研发的新一代经股静脉入径经导管缘对缘二尖瓣修复系统“淇麟”首次临床置入经验。患者为高龄FMR患者，反流程度4+，且合并症较多，为典型的外科手术禁忌患者，在规范的内科药物治疗下症状仍无法缓解。患者术中置入1枚二尖瓣夹子，夹子位置稳定，术后反流变为1+，于术后第2天转出ICU，第4天出院，临床症状明显缓解，初步体现了经股静脉入径行经导管缘对缘修复的安全性、有效性及微创性，也为中国二尖瓣介入诊疗领域打下了坚实的一步。本例患者使用的经股静脉入径经导管二尖瓣缘对缘修复系统“淇麟”具有以下特点：（1）采用具有心内多向调弯功能三层鞘管设计，第二层器械输送鞘管具备前后、外内两个方向的多向调弯功能。（2）二尖瓣夹子拥有瓣叶独立捕获功能。因本例患者存在后瓣叶活动限制的情况，通过先捕获单侧瓣叶然后调整位置捕获另外一侧瓣叶，从而有效提升手术的成功率和安全性。（3）具备四个型号的夹子设计（依据夹臂长宽径的不同），从而适应不同的瓣膜解剖病变。本例患者的FMR病变区域较广，采用加长加宽的型号，一个夹子即可达到治疗目的。这些设计特点及潜在优势，使得该器械能够更好地治疗这类病变。

图1 入院心电图

图2 患者术前术后超声图像 A～B. 术前TEE提示FMR病变，反流口较宽，主要位于A2/P2区域， MR 4+；C～E. 二尖瓣夹子准确置入A2/P2区域，反流变为MR 1+，瓣膜双孔化形成；F. 1个月随访TTE提示二尖瓣反流1+，夹子位置稳定

作为一个较为复杂的介入瓣膜诊疗技术，有研究显示经股静脉入径经导管缘对缘介入修复术的学习曲线需要高达50例患者治疗的临床经验积累［4］。目前我国此类技术开展数量较为有限，经验积累过程缓慢。本团队为更好地开展相关技术，采用了多学科团队学习的模式，包括：（1）学习标准化流程；（2）器械全真模拟器练习；（3）动物实验实操练习；（4）真实病例手术流程回顾。系统性地学习理解该类技术，目的是为了让第一、第二术者能更好地理解器械使用、心内调弯定位原理及超声图像，使超声医师理解术者需求提供精准引导图像，从而尽可能确保学习曲线内患者的安全性及治疗的有效性，甚至缩短学习曲线的时间，为此类技术的教学、推广打下坚实基础。本病例为早期经验，依旧需要后续大规模验证性研究证实该类器械的可靠性、对我国人群的有效性及安全性、以及其最佳的学习曲线建立模式。

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