慢性冠状动脉综合征患者运动康复分级诊疗中国专家共识

中国医师协会心血管内科医师分会 中国医院协会心脏康复管理专业委员会

《中国心血管健康与疾病报告2019概要》显示，目前我国心血管病患病率仍处于上升阶段，推算心血管病现患人数3.3亿，其中冠心病1100万例［1］。为做好冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）分级诊疗和康复医疗工作，国家卫生行政主管部门下发了《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》（国卫办医函〔2016〕1424号）和《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》（国卫医发〔2021〕19号）［2］，详细阐述了冠心病分级诊疗服务流程、分级诊疗服务技术方案，提出加强县级医院及基层医疗机构康复医疗能力建设等指导意见。2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndromes， CCS）的诊断和管理指南［3］将冠心病根据临床表现分成急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes， ACS）和CCS，对不同类型的冠心病提出了诊治和管理新理念。为了促进各级医疗机构CCS运动康复分级诊疗和运动康复管理，明确各级医疗机构的CCS运动康复实施内容、转诊标准和转诊流程，结合CCS诊治和管理新理念，特组织相关专家编写CCS患者运动康复分级诊疗中国专家共识。

1 CCS心脏康复概述

1. 1 CCS定义

CCS是一种动态变化的冠状动脉粥样硬化疾病过程［3］，其临床类型包括：（1）疑似冠心病，伴稳定型心绞痛症状和（或）呼吸困难；（2）新发心力衰竭或左心室功能不全，可能为冠心病；（3）ACS或冠状动脉血运重建后＜1年，无症状或症状稳定；（4）初诊或血运重建后＞1年；（5）怀疑血管痉挛或微血管病变导致的心绞痛；（6）筛查时发现的无症状冠心病患者。不同类型CCS患者通过维持健康的生活方式、药物治疗和血运重建等可促进病情稳定或症状好转，减少急性冠状动脉事件再次发生，控制远期心血管病风险，改善预后［4-7］。

1. 2 心脏康复

心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及生活方式干预各种心脏疾病的综合性医疗措施，可降低心血管风险，提高患者生活质量和改善预后。其措施包括医学评估、运动处方、心血管危险因素控制、健康教育、生活方式指导等，为患者在急性期、稳定期以及整个生命过程中提供生理-心理-社会综合医学干预［8-10］。

心脏康复分三期，即Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）及Ⅲ期康复（居家康复期）。Ⅰ期康复即住院期间康复，目的是增加康复意识，减少并发症；Ⅱ期康复主要在门诊提供全面的康复管理，涉及药物、运动、营养、戒烟、心理、睡眠等多学科团队管理内容；Ⅲ期康复指居家康复，帮助患者巩固Ⅱ期康复效果，培养长期健康的生活方式［11-12］。从医院到家庭的连续性运动康复管理包括初期评估、危险分层、制订个体化的运动处方、再评估和定期随访。

1. 3 CCS运动康复的意义

2021年全国介入心脏病学论坛（CCIF2021）报告，2020年大陆地区冠心病介入治疗的总病例数为968 651例（数据未包含除上海外的军队医院病例）［13］，表明我国大量的ACS患者经过冠状动脉血运重建治疗后需要在各级医疗机构随访和管理。研究表明，冠心病患者坚持以运动康复为主的健康生活方式有可能避免2/3的重大冠状动脉事件，运动训练每增加一个代谢当量，心血管病死亡风险降低8%～20%［14］。CCS临床诊治指南聚焦冠心病发生发展病理过程中的每个环节，重点强调CCS患者在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后1年内进行医师监督下健康生活方式重建、药物治疗和血运重建等临床康复一体化综合干预的临床价值。因此，倡导运动康复治疗应用于CCS动脉粥样硬化病变过程中各个靶点［15-17］，尤其关注PCI术后1年内患者科学的运动康复治疗，以有效地减少不良心血管事件，提高生活质量，改善冠心病患者预后。

2 CCS患者运动康复分级诊疗体系建设

我国现有的心脏康复医疗资源尚不能满足CCS患者长期康复干预需求。建立CCS运动康复分级诊疗体系可有效实现患者从医院到家庭的连续性康复管理，危险因素的控制和提高运动康复的效果，尤其对PCI术后1年内患者进行规范的运动康复管理具有重要意义［18-19］。

2. 1 运动康复分级诊疗目标

运动康复分级诊疗目标是规范化CCS运动康复分级诊疗技术方案，充分发挥二级及以上医院优势，带动基层医疗卫生机构实施心脏康复适宜技术，倡导媒体宣传和家庭成员等社会力量参与康复管理，提高CCS患者长期坚持运动康复的自我责任和依从性，实现CCS患者综合管理的有效性和安全性。

2. 2 运动康复分级诊疗转诊流程

通过危险因素评估、心绞痛分级、临床诊治资料、运动耐量、精神心理和其他影响运动相关因素评估，排除ACS后，将CCS患者进行危险分层，按照低危、中危和高危等级制订个体化运动处方［20］， 进入CCS运动康复分级诊疗转诊流程（图1）。

2. 3 运动康复双向转诊标准

CCS患者在二级及以上医院完成临床综合评估，按照不同的危险分层制订运动康复方案。在门诊进行康复干预达到康复目标后需要再评估，病情稳定和运动风险可控时转诊到基层医疗卫生机构或居家继续运动康复干预。当患者出现新发胸痛等危急症状、需要调整药物治疗方案及预订的上级医院随访等情况再转诊到二级及以上医院。

图1 CCS患者运动康复分级诊疗转诊流程

2. 3. 1 CCS患者下转至基层医疗卫生机构的标准[21]CCS患者在二级及以上医院经过康复评估和危险分层后，满足以下条件，可转诊到基层医疗卫生机构进行运动康复：（1）病情稳定，无心绞痛、心力衰竭、复杂心律失常、心理障碍等；（2）康复训练后，运动耐受性好且安全可控，再次评估后危险分层为低危的患者。

2. 3. 2 CCS患者上转至二级及以上医院的标准［21］CCS患者在基层医疗卫生机构运动康复时，出现以下情况之一，应及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级及以上医院治疗：（1）出现阵发性胸痛、胸闷，考虑ACS；（2）出现新发生心律失常或原有心律失常明显加重；（3）出现晕厥或运动时头晕、黑矇需停止运动；（4）出现低血压或者血压波动较大；（5）出现运动时心悸、气短、运动耐力减低；（6）PCI术后需要调整药物治疗方案；（7）出现其他严重合并症，需要进一步检查和治疗；（8）需要再次评估运动能力或调整运动处方。

2. 4 各级医疗机构运动康复建设基本配置建议

CCS运动康复基本配置方案，包括专业人员、训练场地和设备。训练场地面积应按照医院的条件因地制宜，应配备心电血压监护和除颤仪等抢救设施。心内科医师、全科医师、康复医师、康复治疗师、护师等心脏康复专业人员都应通过基本的心脏康复相关知识培训，熟练掌握CCS临床评估、6 min步行试验（six minute walking test，6MWT）和心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing， CPET） 操作及结果解读、运动处方制订和实施、心肺复苏等方面技能。在基层医疗卫生机构实施运动康复需要对患者和家庭成员针对可穿戴心电监护设备和通信设备的使用进行培训，配备功率自行车、运动平板、哑铃、弹力带、呼吸困难评估量表和疲劳程度评估量表等，进行健康教育和运动指导［8，22］（表1）。

2. 5 各级医疗机构运动康复建设的职责

二级及以上医院负责CCS临床诊断，制订个体化、规范化的康复治疗方案；通过医联体或远程医疗等形式协助基层医疗卫生机构制订康复治疗方案；指导和实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构进行技术指导、业务培训、康复质控和疗效评估。鼓励建立区域心脏康复中心，建立冠心病运动康复的区域管理网络。

3．综合能力评估比较：家猪模型“手把手”训练中所有学员均能顺利插镜至家猪胃内，并在教员指导下进行胰腺和胆道扫查、正确辨认胰腺和胆道并测量胆总管直径。在进行EUS-FNA及EUS-CPN穿刺操作时的穿刺时间、准确率和标本获得方面，3组间差异无统计学意义。

基层医疗卫生机构负责为CCS患者提供运动康复指导和慢病管理服务，包括：结合上级医院已制订的康复治疗方案进行规范诊治；建立康复管理档案，做好信息管理工作；开展患者随访及基本治疗；开展健康教育，指导患者自我改变生活方式、控制危险因素；实施转诊。鼓励参与心脏康复中心建设。

2. 6 各级医疗机构运动康复实施原则

确诊CCS的患者进行运动康复前要进行评估和危险分层。

高危和中危的CCS患者在二级及以上医院进行心脏康复评估，制定个体化运动处方，在严密的医学监护（包括血压、血氧、心电、呼吸和症状等）下进行运动康复训练，直到患者能耐受运动训练且运动安全可控时建议转诊到基层医疗卫生机构进行连续性康复训练。

低危的CCS患者在二级及以上医院进行心脏康复评估，制定个体化运动处方（包括高强度间歇性训练），在医学监护（包括血压、血氧、心电、呼吸和症状等）下进行运动康复训练，患者能耐受运动训练且运动安全可控时建议转诊到基层医疗卫生机构或者通过远程医学指导患者在家庭进行康复训练。部分低危的CCS患者，也可在二级及以上医院制定个体化运动处方后，直接到基层医疗卫生机构按照运动处方进行康复训练。

在基层医疗机构进行运动训练，不建议患者自己增加运动强度和更改运动处方。患者需要进阶运动强度时，必须通过心脏康复医师指导，或转诊到二级及以上医院进行再评估，据此重新调整运动强度和运动康复计划。

表1 各级医疗机构CCS患者运动康复建设基本配置建议

加强基于远程医疗的心脏康复医生工作站与医院信息系统建设，实现CCS患者在运动康复分级诊疗过程中共享二级及以上医院和基层医疗卫生机构的康复评估信息和运动康复记录等相关电子健康档案。

3 CCS患者运动康复适宜技术

3. 1 适应证与禁忌证［19，23］

CCS患者行运动康复，需严格掌握适应证和禁忌证（表2）。

3. 2 康复评估

3. 3 危险分层［27-28］

根据临床综合评估，对CCS患者进行危险分层（表4）。

3. 4 运动康复管理计划

CCS患者运动康复管理计划包括接诊、健康教育、评估、危险分层、制订个体化的运动处方及实施、再评估及修订运动处方、随访计划等［29-35］（表5）。运动疗法是心脏康复的核心内容，运动处方包含运动形式、运动强度、运动时间、运动频率、运动注意事项等内容。

表2 CCS患者运动康复的适应证与禁忌证

表3 康复评估内容

表4 CCS患者运动康复危险分层

3. 5 运动处方制订建议

根据CCS患者临床综合评估结果，制订个体化运动处方，包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动及注意事项等［8，32-47］（表6）。制订有氧运动强度的方法包括无氧阈法、摄氧量储备法、心率储备法、代谢当量法和自我感觉劳累程度评分法［39-41］（附件2）。制订抗阻运动负荷的依据由1RM（one repetition maximum）来确定。1RM是指各肌群的1次最大耐受力量，在实际工作中很难测定，常采用“理论最大负荷方法”计算1RM并确定抗阻训练负荷［42］（附件3）。

3. 6 运动量与日常活动对照

建议各级医疗机构从事心脏康复指导的医师均应掌握常见日常活动、职业活动和体育活动相对应的运动强度，以指导患者进行相应强度的运动训练［47］（表7）。

3. 7 运动风险控制

运动训练应遵循安全性原则，在运动康复程序中应严格规范操作，密切监测患者症状和心电图、血压、血氧，随时准备急救处置等多种安全保障措施［48］。

康复训练人员须牢固掌握运动试验的适应证、禁忌证、终止运动试验的指征及突发心脏意外事件的处理方法，以确保运动康复的安全性［49］。运动前需要精准评估运动能力和危险分层，在运动中需密切监护症状、心电图、血压、血氧饱和度等指标［50］，运动后需要持续观察患者症状和心电5～8 min。制订运动康复训练意外事件应急处理预案和处置程序，按照预定方案呼叫抢救小组，组织实施急救［51-52］。

3. 8 质量控制

CCS运动康复质量控制包括首次接诊、有效性评价、过程监督评价［36，53］（表8）。

3. 8. 1 首次接诊 （1）要求医师至少有一次与患者面对面、一对一的健康教育，时间不少于30 min，向患者详细介绍心脏康复处方内容和遵从运动处方的必要性。（2）要求患者初次开始运动训练前详细阅读知情同意书，遵守运动注意事项。（3）要求每次运动训练前、中、后做血压、心率和血氧饱和度测量并记录。高危患者运动康复时携带硝酸甘油。（4）要求患者按照随访预定时间接受再评估。（5）要求对每个患者完成运动训练疗程时进行康复评价，患者数据应形成电子化档案留存。

3. 8. 2 有效性评价 （1）康复管理评价指标：双向转诊百分比、运动康复参与率、运动训练次数百分比、健康教育参与率等。（2）生活方式改善指标：每周运动总时间、饮食习惯、心理睡眠管理、烟草使用。（3）危险因素控制达标：运动量，血压、血脂和血糖控制水平，烟草使用，体重指数等。（4）不良心血管事件：再入院、复发性心血管事件和死亡。

3. 8. 3 过程监督评价 对运动康复过程进行有效监督，提高康复质量控制。

4 冠状动脉血运重建术后临床问题导向的康复建议

CCS患者在血运重建和优化药物治疗后，仍不同程度地存在心血管残余风险［54］，包括冠状动脉损伤后炎症反应、持续的动脉粥样硬化、不健康生活方式、代谢异常（血糖、血压、血脂异常和肥胖等）；经皮冠状动脉血运重建以后的残余冠状动脉病变［55］包括多支冠状动脉病变、延缓处理非“犯罪”血管造成的非完全血运重建、冠状动脉血运重建后慢血流以及冠状动脉血运重建后再狭窄等；冠状动脉血运重建术后合并心力衰竭、心房颤动、肾功能不全、心理问题、微循环功能障碍等残余临床问题。针对冠状动脉血运重建术后的残余风险、残余病变和残余问题，进行精准的临床评估，实施个体化运动处方干预，倡导健康生活方式重建［54-58］，规范化二级预防用药和定期随访，以其主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生和冠状动脉血运重建术后1年内作为运动康复重要干预靶点，强化运动治疗无可比拟的价值，减少MACE的发生。临床医师、康复医师、康复治疗师应通过定期随访持续动态观察CCS患者的运动耐受性，并依据心肺运动试验等评估结果判断运动耐力变化，为CCS患者制订个体化运动康复方案［8，23，59-60］，以改善患者的生活质量和远期预后。

表5 CCS患者运动康复管理计划

表6 CCS患者运动处方建议

表7 各种身体活动和运动的能量消耗水平

表8 CCS运动康复质量控制表

5 随访

为提高CCS患者主动康复参与率和依从性，评价心脏康复的有效性和安全性，需要对患者进行长期随访与管理［3］，包括康复门诊评估、危险分层、心肺功能、生活质量等（表9）。

表9 不同类型CCS患者运动康复随访时间节点与项目建议

附件1 Duke 活动状态指数（DASI）［25］

附件2 自我感觉劳累程度评分［41］

附件3 计算1 RM方法及抗阻训练负荷确定［42］

写作组成员：弭守玲（复旦大学附属中山医院），钱菊英（复旦大学附属中山医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），张兆国（北京市第一中西医结合医院），马晶（解放军总医院第一医学中心），赵璇（美国约翰霍普金斯医院），霍勇（北京大学第一医院），葛均波（复旦大学附属中山医院）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：卜军（上海交通大学医学院附属仁济医院），陈韵岱（解放军总医院第一医学中心），楚新梅（北京市海淀医院），董莉（河南省安阳市第三人民医院），傅向华（河北医科大学第二医院），高炜（北京大学第三医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），葛均华（青岛大学附属医院），郭小梅（华中科技大学同济医学院附属同济医院），郭志福（海军军医大学第一附属医院），霍勇（北京大学第一医院），贾绍斌（宁夏医科大学总医院），李国庆（新疆自治区人民医院），李莹（同济大学附属东方医院），梁春（海军军医大学第二附属医院），林威（福建省立医院），刘虹（青岛市市立医院），刘伟利（阜外华中心血管病医院），刘学波（同济大学附属同济医院），龙曼云（广西医科大学第一附属医院），鲁燕（山西医科大学第一医院），罗素新（重庆医科大学附属第一医院），马晶（解放军总医院第一医学中心），马礼坤（中国科学技术大学附属第一医院），马翔（新疆医科大学第一附属医院），弭守玲（复旦大学附属中山医院），钱菊英（复旦大学附属中山医院），秦晋梅（太原市中心医院），曲新凯（复旦大学附属华东医院），沈成兴（上海交通大学附属第六人民医院），史钰芳（湖北省宜昌市第二人民医院），苏（武汉亚洲心脏病医院），唐园园（江苏省中医院），王昌会（安徽医科大学第一附属医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），王利宏（浙江省人民医院），魏静（三亚市人民医院），吴延庆（南昌大学第二附属医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），肖强（山东第一医科大学第二附属医院），许海燕（中国医学科学院阜外医院），徐琳（中国人民解放军南部战区总医院），徐亚伟（上海市第十人民医院），徐曌（杭州师范大学附属医院），薛亚军（北京清华长庚医院），杨清（天津医科大学总医院），杨天伦（中南大学湘雅医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），喻鹏铭（四川大学华西医院），于勤（大连大学附属中山医院），于少娟（西安市第一医院），苑海涛（山东省立医院），袁铭（空军军医大学附属西京医院），张锦（兰州大学第一医院），张书宁（复旦大学附属中山医院），张英梅（复旦大学附属中山医院），张瑜（中国医学科学院阜外医院深圳医院），张云梅（云南省第一人民医院），张兆国（北京市第一中西医结合医院），赵宏兵（山东大学第二医院），赵兴胜（内蒙古自治区人民医院），赵璇（美国约翰霍普金斯医院），甄宇治（河北医科大学第一医院），郑杨（吉林大学第一医院），周达新（复旦大学附属中山医院），周厚荣（贵州省人民医院），周京敏（复旦大学附属中山医院），周明成（上海市第一康复医院），朱建华（浙江大学医学院附属第一医院）

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