自制“活血通络膏”联合玻璃酸钠治疗风寒湿痹型膝痹病（膝骨关节炎）的临床疗效

李福民，李丰林，蒋自乐，坎 旭

1 张掖市中医医院，甘肃 张掖734000；2 民乐县中医医院

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA），是中老年最常见的慢性关节疾病，以关节软骨的损伤为基本病理特征，是导致肢体残障最常见的慢性骨关节疾病［1］。本病属中医“膝痹病”“骨痹”“痹症”“筋痹”范畴，发病率高，好发于中老年人群，并且随人口老龄化进程的加剧，发病率呈逐年上升趋势，并反复发作，持续进展，给患者带来较大痛苦，严重影响患者生活质量。中药内服是治疗KOA 的有效方法，但中药内服往往起效慢，短期内特别是住院期间不能迅速改善患者症状体征如疼痛、肿胀、晨僵等。而中药膏剂外敷透皮给药能提高临床疗效，短期内缓解症状，且安全、方便。本研究运用院内自制中药膏剂“活血通络膏”联合膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗KOA，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将2016年7～12月就诊于民乐县中医医院的风寒湿痹型KOA患者60例按照挂号顺序运用随机数字表法分为两组各30 例，对照组中男7 例，女23 例；年龄（56.2±9.82）岁；观察组中男9例，女21例；年龄（55.5±8.39）岁。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2010年中华医学会风湿病学分会制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》中的诊断标准［2］：1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；2）X 线示骨赘形成；3）关节液检查符合骨关节炎；4）年龄大于40岁；5）晨僵不超过30 min；6）膝关节主动运动有捻发音。满足1）+2）项或1）+3）+5）+6）项或1）+4）+5）+6）项者可诊断KOA。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照国家中医药管理局2010年膝痹病（膝骨关节炎）诊疗方案［3］有关风寒湿痹证的辨证标准：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒；舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

1.3 纳入标准1）符合西医诊断标准、中医辨证为风寒湿痹型者；2）接受随机分组的结果，按时得到药物治疗；3）本试验前1 周内未接受过其他药物或方法治疗者；4）体质量指数（body mass index，BMI）＜35 kg/m2；5）患侧膝关节在平地行走时，每天平均视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）为2～9 分；6）受试者在完全了解本试验性质、本人疾病性质、受试药物特性、试验方法和过程、参加本试验可能带来的风险和受益，并签署知情同意书。

1.4 排除标准1）并发其他骨病（膝骨性结核、肿瘤、风湿性或免疫性膝关节炎）者；2）合并外伤者；3）膝局部并发扭挫伤或其他部位皮损或严重感染而肿胀者；4）合并严重心血管疾病、肝肾功能损害、免疫缺陷、糖尿病、血液病或精神障碍者；5）妊娠或哺乳期妇女；6）体质量超重者［体质量＞标准体重（kg）（身高（cm）-105）×1.3］；7）接受类固醇、抗生素或关节腔内注射药物等治疗而影响疗效判定者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患侧膝关节行关节腔内注射玻璃酸钠治疗，操作方法：患者取仰卧位，膝关节伸直位，以膝关节骸骨外缘中点部位为进针点（可用指甲在皮肤上做标记），常规消毒穿刺点，用5 mL注射针头刺入关节腔，回抽有积液者先将其抽尽，换上装有玻璃酸钠的注射器，缓慢注入2 mL，拔出针头后，络合碘消毒穿刺点，以无菌敷料覆盖针孔。然后缓慢被动活动膝关节6～10 次，使其均匀涂布于膝关节面上。每周注射1次，连续5周为1个疗程。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上外敷自制“活血通络膏”。药物组成：防风30 g，荆芥30 g，羌活30 g，独活30 g，当归20 g，桑寄生50 g，附子20 g，制草乌20 g，细辛10 g，僵蚕10条，丹参10 g，延胡索30 g，伸筋草30 g，冰片30 g，月桂氮酮15 g，松香500 g，植物油250 g。上药打粉混合后用适量菜籽油加松香少许，共同熬制成膏状，加入透皮剂收膏，适量涂于无纺布成膏，共制成膏药100 贴备用。用时贴于患侧膝关节疼痛部位，若局部无明显发痒可每3天换药1次，连续5周为1个疗程，治疗期间患肢制动，合并关节腔积液患者行关节腔灌洗及抽液后再行治疗。

1.5.3 注意事项 两组患者治疗及随访期间均禁用其他任何治疗KOA 的药物与物理疗法。嘱患者治疗期间适当休息，同时鼓励患者练习直腿抬高运动，避免屈膝30º～60º的负重关节活动，避免久站、久蹲，肥胖患者应控制体质量。膝关节保暖，避风寒，必要时可佩戴护膝。

1.6 观察指标1）分别在治疗前、治疗结束时、治疗结束后第6 周及第12 周，采用VAS 评分法评估患者平地行走时的疼痛程度；采用WOMAC 骨关节炎指数评估膝关节疼痛、僵硬及功能。根据中医证候量化积分表对患者临床症状进行评分。中医证候包括主症（关节疼痛、肿胀、喜暖畏寒），次症（晨僵、关节活动不利）。2）分别在治疗前及治疗结束后第12 周，检测血、尿常规，肝、肾功能及心电图。

1.7 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］中中医证候积分分级量化评分表，1）临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；2）显效：中医临床症状、体征明显改善，70%＜疗效指数＜95%；3）有效：中医临床症状、体征均有好转，30%＜疗效指数≤70%；4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，疗效指数不足30%。

疗效指数（尼莫地平法）=［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，疗效比较采用Ridit 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组治愈、显效、有效、无效及总有效率分别为6例、16例、6例、2例及93.3%（28/30），对照组分别为3例、8例、15例、4例及86.7%（26/30），总有效率观察组高于对照组（P＜0.05）。

2.2 VAS 评分治疗结束时及治疗结束后第6周、第12 周观察组VAS 评分与治疗前及治疗后对照组比较差异均有统计学意义（P＜O.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s） 分

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s） 分

注：△表示与治疗前比较，P＜0.05；▲表示与观察组比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数30 30治疗前6.23±0.88 6.38±0.93治疗结束时4.66±0.67△5.31±0.70△▲治疗结束后第6周3.60±0.66△4.40±0.76△▲治疗结束后第12周2.57±0.62△3.53±0.63△▲

2.3 WOMAC 骨关节炎指数评分治疗结束时、治疗结束后第6 周及第12 周观察组WOMAC 骨关节炎指数评分与治疗前比较及治疗后对照组比较差异均具有统计学意义（P＜O.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较（±s） 分

表2 两组患者治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较（±s） 分

注：△表示与治疗前比较，P＜0.05；▲表示与观察组比较，P＜0.05

组 别观察组对照组例数30 30治疗前41.8±4.50 42.5±4.47治疗结束时25.0±4.02△32.6±4.88△▲治疗结束后第6周18.1±3.91△22.8±4.20△▲治疗结束后第12周10.2±2.47△14.0±3.18△▲

2.4 中医证候总积分中医证候分级量化评分在治疗结束时、治疗结束后第6 周及第12 周观察组分别与治疗前及治疗后对照组比较差异均具有统计学意义（P＜O.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候分级量化评分比较（±s） 分

表3 两组患者治疗前后中医证候分级量化评分比较（±s） 分

注：△表示与治疗前比较，P＜0.05；▲表示与观察组比较，P＜0.05

组 别观察组对照组例数30 30治疗前23.8±2.22 24.4±2.59治疗结束时16.5±1.92△19.0±1.87△▲治疗结束后第6周9.71±1.66△12.2±2.13△▲治疗结束后第12周5.32±1.35△8.26±1.44△▲

2.5 安全性在治疗及随访期间，两组患者均无明显不良反应发生（药物过敏、胃肠道反应、局部肿痛加剧等）。观察组ALT、AST、BUN及SCr治疗后第12 周分别与治疗前及对照组比较差异均无统计学意义（P＞O.05），表明两组治疗方法试验期间均未见肝、肾毒性。见表4。

表4 两组患者治疗前后ALT、AST、BUN及SCr比较（±s）

表4 两组患者治疗前后ALT、AST、BUN及SCr比较（±s）

注：△表示与治疗前比较，P＞0.05；▲表示与观察组比较，P＞0.05

组 别观察组对照组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALT（U/L）37.2±8.38 36.1±9.82△38.3±8.98 37.2±9.01△▲AST（U/L）32.6±8.79 33.1±9.10△31.8±8.80 32.7±9.82△▲BUN（mmol/L）6.52±0.89 6.61±0.91△6.56±0.87 6.47±0.93△▲SCr（µmol/l）81.5±10.08 79.6±10.01△80.6±10.01 81.8±9.88△▲

3 讨论

骨关节炎（osteoarthritis，OA），也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病［5］。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质疏松、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等［6］，好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱等关节。其中KOA最常见。《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”因民乐县处西北高原地区，海拔较高，其生态环境相对寒冷，结合临床有关报道［7］，风寒湿痹型为临床常见证型。

目前西医治疗本病多采用非甾体抗炎药、镇痛药、关节腔内注射糖皮质激素及使用改善病情类药物，软骨保护剂如双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等，必要时手术治疗。西药治疗虽能及时控制症状，缓解病情，但部分药物副作用大，老年人因胃肠耐受性差，或伴有其他慢性病，不愿意接受西药治疗，造成病情反复［8］。基于KOA最主要的病理改变为局限性、进行性关节软骨损伤，能否有效保护关节软骨，改善该病进程，在KOA 的治疗和与预防中有重要意义。研究证实向膝关节腔内注射高分子量玻璃酸钠可恢复滑液及关节软骨基质的粘弹性（即流变学特性），缓解滑膜炎症以及减少病理性关节液的渗出，缓解膝关节疼痛、肿胀，增加膝关节活动度，同时能改善膝关节内环境，为滑膜自身合成高分子量透明质酸创造条件，减轻软骨的破坏和促进受损软骨修复，延缓病情［9］。连续5 周关节腔内注射玻璃酸钠能持久缓解疼痛，并能改善KOA 的病情发展［10］。然而，近年来荟萃分析认为尽管滑液的黏弹性能得到提高，但没有解决KOA 的发病机制中其他重要因素，如生化、代谢或炎症因子等［11］。基于以上背景，本研究旨在验证中西医联合治疗KOA的优势，为多中心临床验证及推广应用提供依据。

《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”其病理特点：痹，闭也，指经络阻滞，营卫行涩，经络不通；基本病机由于中老年患者阳气渐弱，加之长期劳损外之寒邪乘机侵入机体，滞留关节，继而出现经络气血瘀滞之疼痛，最终出现关节肿大、疼痛、屈伸不利等症状。证属正虚邪实，治宜逐风、祛寒、利湿。我院自制“活血通络膏”中以防风、荆芥为君，防风祛风解表，除湿止痉；荆芥祛风解表，透疹止血。独活、羌活祛风胜湿通络为臣，配当归、丹参养血活血，“治风先治血，血行风自灭”，共奏通经活络、活血熄风、散寒镇痛之功效。细辛补火助阳，活血通经，散寒止痛。附子、生草乌温经通络止痛；因经络闭塞之不通，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能气通血和，寒去凝开，经行络畅而诸痛尽消［12］。因此用僵蚕一味达到搜人筋之风湿，祛皮里膜外凝结之癍毒功效。元胡性温，味辛苦，是行气止痛、活血化瘀之妙品。诸药相伍熬制成膏膝关节外敷，共奏除湿止痛、温阳散寒、活血通络、搜瘥剔毒之功。

本研究显示，通过活血通络膏外敷的透皮疗法与膝关节腔内注射玻璃酸钠的联合运用，不仅能通络止痛，还可祛风除湿、温里散寒，短期内缓解症状，标本兼治。疗效优于单纯膝关节腔内注射玻璃酸钠，并且有良好的安全性。可见，中医药治疗膝骨性关节炎有其独特优势［13］，具有“由表透里、舒筋通络、除痹止痛”的特点，值得临床推广。