银杏达莫联合丁苯酞及瑞替普酶治疗急性脑梗死临床观察∗

刘 华，崔秀卿，邢金梅，时 岩

1 安国市医院，河北 保定071200；2 保定市第二医院

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是以局灶性神经功能障碍为特征的急性缺血性脑血管疾病，常突然发病，以认知能力下降、肢体和语言功能障碍为发病特点。我国脑血管发病人数以150～200 万/年的速度增长，其中脑梗死占脑血管病发病人数的70%以上，而且致残率和病死率高，严重危害了居民健康和生命安全［1］。目前针对ACI 以消除脑水肿、减小梗死面积、防止并发症为治疗原则，临床多以恢复脑血管灌注、溶栓、抗凝为主要治疗方法。许锦奋［2］研究发现，中药注射液联合西药治疗急性脑梗死疗效显著，不良反应较少，因此本研究采用银杏达莫注射液、丁苯酞注射液及注射用瑞替普酶治疗急性脑梗死，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2017年1月至2018年6月在安国市医院就诊的120 例ACI 患者采用随机数字表法分为两组各60 例。对照组中男39 例，女21例；年龄38～79 岁，平均（48.73±5.34）岁；发病至入院时间8～24 h，平均（10.64±1.79）h；病灶部位：基底节区37 例，额顶叶17 例，其他6 例；伴发疾病：糖尿病42 例，高血压50 例，高脂血症36例。治疗组中男41 例，女19 例；年龄37～80 岁，平均（45.28±4.61）岁；发病至入院时间6～24 h，平均（9.32±2.21）h；病灶部位：基底节区35 例，额顶叶15 例，其他10 例；伴发疾病：糖尿病48 例，高血压52例，高脂血症39例。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［3］拟定：1）急性起病；2）局灶神经功能缺损，如单侧面部或上下肢无力、麻木，伴有认知或语言障碍等；3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）。

1.2.2 中医诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》［4］拟定：以昏仆、半身不遂、肢麻、舌謇为主要临床表现。

1.3 纳入标准［5］1）符合急性脑梗死中西医诊断标准者；2）系首次发病，发病至入院≤72 h者；3）年龄35～80 岁；4）神经功能缺损评分（national institute of health stroke scale，NIHSS［6］）5～25 分者；5）入院前未接受相关药物治疗者；6）患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准［7］1）出血性脑梗死或腔隙性脑梗死者；2）合并冠心病、风心病等其他心脏疾病引起的脑梗死者；3）神经功能缺损评分（NIHSS 评分）＞25 分者；4）合并恶性肿瘤者；5）对银杏达莫、丁苯酞及瑞替普酶过敏者；6）妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法患者均接受常规治疗，包括提高血氧饱和度、降低颅内压、控制血压及血糖、保持水电解质平衡等。

1.5.1 对照组 在常规治疗的基础上应用丁苯酞联合瑞替普酶治疗。1）丁苯酞氯化钠注射液（石药集团恩必普药业有限公司，批号：20160905，规格：25 mg/100 mL）100 mL 静脉滴注，每日1 次，7天为1 个疗程，共2 个疗程。2）注射用瑞替普酶［商品名：派通欣，爱德药业（北京）有限公司生产，批号：604795，规格：5.0 MU/支］10 MU 溶于10 mL生理盐水后静脉注射，注射时间＞3 min，30 min重复上述剂量及操作1 次，并要求患者24 h 绝对卧床，7天为1个疗程，共1个疗程。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，将银杏达莫注射液（贵州益佰制药股份有限公司生产，批号：20150904，规格：10 mL/支）30 mL 溶于0.9%生理盐水250 mL 中静脉滴注，每日1 次，7 天为1 个疗程，共2个疗程。

1.6 观察指标1）采用酶联免疫吸附法测定两组患者治疗前后血清C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白细胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）；采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）；采用流贷巴比妥比色法测定丙二醛（malonaldehyde，MDA）；采用硝酸还原酶法测定一氧化氮（nitric oxide，NO）；采用发色底物法测定血浆组织纤维蛋白溶解酶原激活剂（tissue-type plaminogen activator，t-PA）及1 型纤维蛋白溶解酶原激活抑制剂（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1），各指标试剂盒均由医院检验科提供，并严格依照说明书规范操作。2）评估治疗前后两组患者NIHSS 及日常生活能力（activities of daily living，ADL），NIHSS 量表共11 个条目15 个项目，总分42 分，评分越高代表神经功能缺损越严重。ADL 量表［8］共14 个项目，总分100 分，评分越高代表日常生活能力越好。

1.7 疗效标准依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度》评分标准［9］制定，临床治愈：神经功能缺损评分减少＞91%，病残程度0 级；显效：神经功能缺损评分46%～90%，病残程度1～3级；有效：神经功能缺损评分18%～45%；无效：神经功能缺损评分＜17%。

总有效率（%）=（临床治愈+显效+有效）/总例数×100%

1.8 统计学方法采用SPSS 17.0 统计软件分析数据，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗2 个疗程后，临床治愈、显效、有效、无效及总有效率对照组分别为26 例、9例、15例、10例及83.3%（50/60），治疗组分别为32例、16 例、7 例、5 例及91.7%（55/60），总有效率治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 CRP、TNF-α、IL-1β、MDA 及PAI-1、SOD、t-PA、NO水平两组治疗后CRP、TNF-α、IL-1β、MDA、PAI-1较治疗前降低，SOD、t-PA、NO 较治疗前升高，治疗组各指标改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后CRP、TNF-α、IL-1β、MDA及PAI-1、SOD、t-PA、NO比较（±s）

表1 两组患者治疗前后CRP、TNF-α、IL-1β、MDA及PAI-1、SOD、t-PA、NO比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别对照组治疗组组别对照组治疗组例数60 60例数60 60时间治疗前治疗后治疗前治疗后时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP/（mg/mL）16.87±5.12 8.33±3.47*16.43±5.74 5.08±2.49*#PAI-1/（AU/L）1.24±0.16 0.93±0.10*1.18±0.15 0.68±0.07*#TNF-α/（μg/L）10.23±1.46 6.11±0.92*11.08±1.34 3.26±0.63*#SOD/（U/mL）70.33±15.27 93.25±13.47*71.08±14.62 110.25±14.72*#IL-1β/（ng/L）62.34±18.56 36.74±17.58*61.97±17.85 24.52±13.23*#t-PA/（U/L）0.28±0.15 0.36±0.08*0.27±0.13 0.49±0.10*#MDA/（mmol/L）8.12±1.67 6.04±1.53*8.39±1.82 3.54±1.17*#NO/（μmol/L）47.27±6.92 53.68±7.94*49.12±6.19 70.14±9.38*#

2.3 神经功能缺损及日常生活能力评分两组治疗后NIHSS评分较治疗前降低，ADL评分较治疗前升高，治疗组NIHSS 及ADL 评分改善优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS及ADL评分（±s）分

表2 两组患者治疗前后NIHSS及ADL评分（±s）分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别对照组治疗组例数60 60时间治疗前治疗后治疗前治疗后NIHSS评分13.28±1.62 9.79±1.84*14.47±1.87 5.24±1.45*#ADL评分8.12±1.56 15.78±1.98*7.86±1.82 19.74±2.31*#

3 讨论

ACI 属于脑循环功能异常，多由糖尿病、高血压、高脂血症等病诱发，出现大脑供血减少或停止，造成脑组织缺血缺氧，使缺血病灶周围的黏附因子、趋化因子过度表达，激活了炎症细胞，促进了炎症因子过度分泌，从而引发了神经功能缺损，降低了患者的认知状态［10］。本病属中医学“中风病”范畴，病机为正气亏虚、气血逆乱，病位在脑，与心、肝等脏腑关系密切，《素问·调经论篇》曰：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”，故本病以正虚为本，邪实为标，调畅气血为治则，熄风通络为治法，同时结合西医溶栓、抗凝等方法。

银杏达莫注射液为第4 代银杏提取物制剂，主要成分是银杏叶提取物（银杏黄酮、银杏苦内酯、白果内酯）和双嘧达莫，目前已有较多研究报道银杏达莫治疗急性脑梗死的临床疗效［11-13］，任德全等［14］通过Meta 分析表明银杏达莫注射液具有提高治疗急性脑梗死有效率、改善神经功能缺损的作用，并且无明显不良反应。丁苯酞的主要成分是消旋-3-正丁基苯酞，是一种人工合成的消旋体，具有抑制血小板凝集、保护神经细胞、改善脑组织微循环等作用［15］，有报道［16］认为丁苯酞可减轻梗死病灶周围脑组织缺血程度，增加存活神经元数目，从而改善患者神经功能缺损程度。瑞替普酶是第3 代溶栓药物，能激活血栓内的纤维蛋白溶酶，进而降解纤维蛋白，达到溶解血栓的目的，其与第2 代阿替普酶相比，具有溶栓效果更好，药物半衰期更长、安全性更高的优点［17］。

本研究结果显示，银杏达莫联合丁苯酞、瑞替普酶治疗急性脑梗死总有效率为91.7%（55/60），高于对照组的83.3%（50/60），且治疗后各项观察指标均优于对照组。MDA、SOD、NO 等因子是反映体内氧自由基水平的重要指标［18］，治疗后两组患者SOD、NO水平高于治疗前，MDA水平低于治疗前，且治疗组改善程度优于对照组，说明联合用药后患者体内氧自由基被有效清除，从而抑制了由自由基引发的脂质过氧化反应，因此病情得到了有效控制。炎症反应是急性脑梗死发病后的主要表现，而CRP、TNF-α、IL-1β是炎症反应的标志物［19］。治疗后两组患者CRP、TNF-α、IL-1β水平均低于治疗前，治疗组较对照组降低更显著，说明联合用药后体内炎症反应被抑制，使机体神经功能得到有效恢复。PAI-1及t-PA是机体纤维蛋白溶解系统中重要的蛋白酶，其中t-PA 是纤维蛋白溶酶激活物，PAI-1 是纤维蛋白溶酶抑制物，t-PA 水平降低，PAI-1 水平升高，导致了血栓的生成［20］，治疗后t-PA水平升高，PAI-1水平降低，提示神经细胞凋亡得到了抑制，纤溶功能得到有效调节，从而改善了病灶区血液循环，恢复了神经功能。NIHSS和ADL 常作为脑梗死患者神经功能缺损和日常生活能力的评估及预后判断依据，治疗后NIHSS 评分降低而ADL 评分升高，提示联合用药对神经功能有改善，并能提高患者的日常生活能力。

综上所述，银杏达莫联合丁苯酞及瑞替普酶能减轻ACI 患者炎症反应，调节血浆纤维蛋白溶解系统功能，清除体内氧自由基及提高抗氧化酶活性，能恢复患者的神经功能，提高日常生活能力，改善患者生活质量。