医养结合服务中养老院失能老人压疮的预防和社区护理干预

钱 倩

(南京市鼓楼区幕府山社区卫生服务中心 江苏南京 210028)

如今，人口老龄化已经成为我国较为严峻的社会问题，据相关部门的统计，我国大约有四千万的失能及部分失能老人。在对失能及部分失能老人进行照护的过程中，皮肤的护理，压疮的预防既是基础护理的问题，稍有不慎，也会成为严重而棘手的问题[1][2]。

压疮也称之为压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或者长时间存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力剪切力耐受微环境、营养、灌注合并症等情况影响。可以分为四期，以及不可分期压疮和可疑深部组织损伤压疮。I期表现为手指下压变成红白斑，或者先期有皮肤感觉、温度、硬度的改变。主要干预措施是停止持续受压、减少摩擦。Ⅱ期是部分皮层缺失伴有真皮层的显露，表现为无腐肉的红色或淡红色的基底层开放性浅层溃疡，如果皮肤破损还可能出现含血清的水疱。处理措施主要针对不同大小的水疱的治疗。Ⅲ期为浅溃疡，表现为全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织，严重者有腐肉和焦痂，也可出现潜行或窦道，但没有暴露肌肉肌腱、筋膜、韧带、软骨或骨组织。处理原则主要是清洗创面、去除坏死组织和污物，以及抗感染。IV期为深溃疡，表现为全层皮肤组织缺失，可见肌肉、肌腱、筋膜、韧带软骨等，可见腐肉焦痂。处理措施除了清理坏死组织、抗感染，还有对渗液、潜行和窦道的处理。不可分期表现为全层皮肤和组织的缺失，因为有腐肉和焦痂的遮盖，影响了对组织缺失程度的判断，此期必须除去足够的腐肉和焦痂，取分泌物培养，判断出损伤程度，使用清创胶。可疑深部组织损伤期，此期局部软组织因为压力和剪切力损伤，皮肤完整，但局部在褪色的部分同时出现紫色或黑紫色，在此之前，此局部组织已有疼痛、硬肿、糜烂、松软，和周围组织比较冷或较热。此期如有水疱，按Ⅱ期处理；有渗出按Ⅲ期或IV期处理；无渗出，先保护起来。压疮不仅会降低老年人的生活质量，而且极可能使病人的病情更加严重，甚至可能加重病人病情，间接造成病人死亡[3][4][5]。

一、一般资料

于2018年6月至8月，选取我中心辖区内幸福天地老年公寓老人共随访指导20人，生活自理能力评分（表1）在30-37分之间，均大于19分，属于“不能自理”。其中30分5人，32分2人，35分1人，37分12人，4人能坐轮椅，其余均卧床。这20名老人中年龄最大的为112岁，最小的为65岁，平均年龄是81.2岁。并且这20名老人中包括女性9人和男性11人，Braden评分（表2）在8分-14分之间，其中8分1人，9分2人，10分5人，11分6人，12分2人，13分1人，14分3人。已发生褥疮的有6人，其中I期2人，Ⅱ期3人，不可分期1人，发生率为30%[6]。

表1

表2

二、方法

（一）建立干预小组

成员包括一名社区医生，一名社区护士，四名老人护工，一名老年公寓工作人员。

（二）认知干预

首先进行集中宣教，给老人及其家属和护工讲述压疮的相关知识，包括压疮的形成因素及可能造成的后果等[7]。

（三）行为干预

Braden评分在13-14分的，社区护士每周巡诊一次；≤12分的，每周巡诊两次。巡诊中针对每个老人的具体问题具体指导。对已经出现压疮的老人，根据所处分期的不同进行相应的治疗及护理。社区医生在没有特殊情况下，每月巡诊一次，急需查看的，及时诊察治疗。社区护士给每个老人制作一份巡诊健康档案，每周巡诊两次，予以指导，并及时将巡诊中的异常情况或恢复情况记录于巡诊本和健康档案中。日常由养老院工作人员跟踪关注，发现异常及时与社区医生或社区护士联系并做处理。如果创面加变大、加深，渗血渗液变多，2-4周无显著好转或出现感染现象，即调整干预措施，或者建议来社区卫生服务中心或综合医院就诊[8][9]。具体做法如下：

对于神志清醒，认知清楚的半失能老人，要先与其本人沟通，分析利弊，使其充分认识到压疮的危害性，能主动配合护工定时更换体位，避免主观因素导致的无效翻身，减轻护工的工作负担。

对于完全丧失自理能力的卧床老人，建议其使用气垫床，能够有效减少身体和床铺间的剪切力及摩擦力。让护工每隔一段时间完成对体位的更换，白天两小时一次，夜间三小时一次。把老人卧位安置好以后，在身体空隙处放置软垫，通过使用支撑，增大与身体的接触面，或改变支撑的位置和持续时间，可以起到减少或重新分配压力的作用。如侧卧位时，背部和床的角度为45度，背部下方放置一个软枕；半卧位时，床头的抬高不能超过30度，足底垫上软枕，防止身体下滑而产生剪切力。同时腘窝处、小腿处垫上软垫，避免足跟处受皮肤受压。在更换潮湿、污染的衣物的时候，避免翻身过程中由于拖、拉、推等动作导致皮肤擦伤。对于大小便失禁的卧床老人，应该定期进行擦洗，保持合适的室内温度，汗液及时擦洗，确保老人的皮肤及衣物保持清洁和干燥，防止大小便浸渍皮肤及伤口。同时避免给老人使用表面已有磨损的便器。确保被褥平整、清洁并且干燥[10][11][12][13]。

配备床头翻身卡，方便工作人员对老人翻身情况的实时监督，核查情况与部分月收入关联，将不良事件上报激励机制引入此次干预。对责任护工自行上报的压疮不予处罚；对非责任护工上报的压疮予适当奖励；对有意隐瞒的，视情节轻重给予处理。

对于营养不良的老人，需要确保合理饮食，增加具有丰富蛋白质及维生素的易消化食物，实现少食多餐。确保营养充足，摄入适量的液体，提高全身营养水平，促进创面愈合。

对于已发生压疮的，I期：禁止按摩，定时正确的翻身，降低局部压力，确保皮肤清洁，保持被褥清洁、平整、干燥。Ⅱ期：首先采取I期相应措施，并且利用生理盐水完成对创面的清洁，将康复新液浸润无菌纱布后进行外敷，或者使用银离子消毒液进行处理。当渗出液多的情况下可以一天更换两次药，之后慢慢过渡到两天更换一次药，然后可以延长至三天更换一次药，直至压疮愈合。Ⅲ期以上应该每天到医院进行换药或由外科医生进行出诊完成换药[14][15]。

对于有置入管道的老人，应正确安置管道，防止管道长时间压迫引起皮肤的损伤。

三、结果

已有压疮I期2例，经指导后恢复。Ⅱ期3例，经指导和治疗后，已愈合（表3）。不可分期1人，家属拒绝将老人送至医院进行正规治疗，自行指导护工用口服抗生素予以创面外敷处理，通过与家属的沟通，社区医生的诊查，指导护工利用百多邦、康复新液及银离子消毒液等进行换药，经过干预处理，骶尾部压疮面积连同创面中部黑痂共约6*12cm减小至仅剩黑痂的6*6cm；其余有2例新发，均在I期，为责任护工主动上报，通过及时的干预指导后恢复。经过干预后，养老院失能老人的压疮发生率降低为5%。已有和新发的老人中共有4例老人均为可坐轮椅老人。

表3

四、讨论

在干预过程中发现，不仅要重视卧床的失能老人的皮肤情况，常坐轮椅的半失能老人，骶尾部皮肤长时间受压一样会导致压疮的发生，应当引起足够的重视。

对于本身有糖尿病的老人，皮肤的护理、压疮的预防的同时要控制好血糖。

压疮的恢复很大程度上取决于护工的照护，同时家属的依从性和配合也很重要。一例未恢复的老人，家属仅凭自己的想法治疗，部分拒绝专业人员的建议，是导致老人骶尾部压疮持续发展的重要因素。

养老院照护者均不是亲属，会由于责任心不强、知识缺乏等因素，导致压疮不能及时发现和治疗的问题。通过宣教、指导；加强监督，引入不良事件上报激励机制，为及时发现压疮，排除压疮隐患，预防压疮的发生与加重，起到了重要作用[16]。

五、结束语

预防是防止压疮发生的主要手段，作为社区护士，通过普及相关知识，通过干预措施，加强病人及家属还有相关照护人者的自护能力，让他们能够主动采取有效预防措施，降低压疮出现的可能。将相关知识的培训、指导以及部分护理质量控制管理措施引入养老院的管理，建立护工照护质量监督管理机制，以此提高护工的照护水平和质量，改善养老院的失能老人的生活质量，提高老人及其家属的满意程度，缓解家庭以及社会的经济负担，这是一项长期且困难的任务，需要我们持续不断的努力。