基于Delphi法《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》专家问卷分析

周倩倩，张宏贤，曾怡瑄，郭璠，姚楠，马宁，闫文宏，崔霞

基于Delphi法《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》专家问卷分析

周倩倩1，张宏贤1，曾怡瑄1，郭璠2，姚楠3，马宁1，闫文宏1，崔霞4

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京市房山区妇幼保健院，北京 102488； 3.西安中医脑病医院，陕西 西安 710068；4.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

对《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》三轮问卷结果进行总结分析，制定科学、客观、实用的推荐共识。在文献研究基础上，采用Delphi法制定并完成三轮问卷，每轮向全国20位专家进行问卷调查，并对专家意见集中程度、协调程度及问卷信度进行评价。每轮收回有效问卷20份，专家积极系数均为100%，该问卷总格朗巴赫α系数为0.986，制定出《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》初稿。基于Delphi法能很好地总结专家经验，为制定《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》提供依据。

反复呼吸道感染；瘀热内结证；专家共识；Delphi法；信度

反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是儿科临床常见疾病之一，指单位时间内小儿上呼吸道感染及下呼吸道感染次数增多，超过了一定范围[1]。因其具有反复发生、缠绵难愈的特点，严重影响患儿身心健康[2]。课题组临证发现，部分RRTI患儿急性期易反复发热、咽痛、咳嗽，缓解期仍可见口臭、夜寐不安、盗汗、大便干结等症状，及咽红、扁桃体红肿、手掌鱼际殷红等体征[3]，提出从瘀热辨治，临床疗效较好。《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》[1]对肺脾气虚、营卫不和、脾肾两虚、肺脾阴虚4种证型进行规范，但目前尚缺乏基于循证依据的小儿RRTI瘀热内结证中医诊疗规范。课题组基于Delphi法进行《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》制定工作，使专家意见趋向统一，问卷结果更具科学性、可靠性和权威性。本研究对三轮问卷的临床表现及治疗进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 问卷编制

遵循循证医学原则，借助文献研究，经专家小组及具有相关量表背景的专业人员反复讨论后，制定《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》第一轮专家问卷调查表。问卷主要分为诊断、治疗、预防调护3个部分：诊断部分包括病因病机、临床表现、辅助检查；治疗部分包括治疗原则、选方用药、中成药、外治疗法；预防调护部分包括日常预防调护及注意事项等。在对收回的第一轮问卷总结分析的基础上，结合专家补充及修改意见制定第二轮问卷，同理制定第三轮问卷。

1.2 问卷评价方法

专家对调查问卷各条目在相应部分的重要性进行评价，“不列入”“可列入”“须列入”分别赋予0、1、2分。

1.3 问卷发放

采用电子邮件将问卷呈递专家，为避免遗漏并提高问卷收回率，结合电子邮件、电话、短信、微信等方式以保证准确及时收集到反馈信息。发放并收回时间：第一轮为2019年8－10月，第二轮为2019年12月－2020年2月，第三轮为2020年4－8月。

1.4 专家遴选

根据《中医临床诊疗指南编制通则》[4]相关要求，参与本次问卷调查的专家均来自中华中医药学会儿科分会、中国中西医结合学会儿科分会，从事中医、中西医结合儿科临床工作15年以上，具有高级职称，学术造诣高、经验丰富且有一定知名度。同时充分考虑专家的地域性，使调查具有代表性和权威性。

1.5 统计学方法

问卷信度反映通过专家问卷调查所获得结果的可靠性，用格朗巴赫α系数（Cronbach's α）表示，采用SPSS20.0统计软件分析数据。一般认为Cronbach's α≥0.70表示内部一致性较好，结果可靠性高[5]。

2 结果

2.1 专家问卷收回情况

在全国范围内（包括北京、上海、天津、黑龙江、辽宁、吉林、河北、山东、甘肃、四川、河南、江苏、浙江、湖南、湖北、福建、广东、广西、云南共19个省份）发放问卷，每轮发放20份，收回20份，有效问卷20份，每轮问卷专家积极系数均为100%，提示专家积极性高，专家对该研究的关注及重视程度高。参与问卷调查专家均为主任医师，硕士及以上学历者占70%，教授职称占65%以上，全国名老中医药专家不低于20%，提示本研究具有一定的可靠性、科学性和权威性。专家成员基本情况见表1。

表1 三轮问卷专家基本情况（人）

项目第一轮第二轮第三轮 项目第一轮第二轮第三轮 性别 学历 男 6 4 4 本科 6 6 6 女141616 硕士 2 4 4 年龄 博士121010 40～49岁 4 5 5 工作年限 50～59岁131313 15～20年 1 1 1 60～69岁 2 2 2 21～25年 4 4 4 70～79岁 1 0 0 26～30年 0 2 2 ＞30年151313

2.2 专家意见集中程度和协调程度

2.2.1 临床表现部分

表2 三轮问卷临床表现部分指标专家意见集中程度及协调程度

项目第一轮 第二轮 第三轮 SRCV SRCV SRCV 反复发热1.75350.050.31 1.80360.050.29 1.70340.000.28 低热留恋1.00200.250.73 1.25250.050.44 1.30260.150.56 咽痛1.25250.050.51 1.45290.100.47 1.45290.000.35 咳嗽咳痰－－－－ 1.25250.100.51 1.10220.050.41 鼻塞流涕－－－－ 1.30260.200.62 1.05210.150.58 汗多1.50300.150.51 1.50300.050.40 1.35270.100.50 入睡时易汗出1.10220.350.83 1.55310.000.33 1.40280.100.49 性情急躁－－－－ 1.35270.150.55 1.55310.000.33 多动－－－－ 1.00200.250.73 1.00200.150.56 口臭1.65330.100.41 1.80360.000.23 1.70340.000.28 口干1.20240.150.58 1.20240.100.51 1.35270.000.36 喜食凉物1.50300.100.46 1.45290.050.42 1.20240.050.44 夜寐不安1.80360.000.23 1.60320.050.37 1.55310.050.39 大便干结质硬1.35270.050.43 1.70340.050.34 1.85370.000.20 大便臭秽1.50300.100.46 1.50300.100.46 1.30260.100.51 小便色黄1.55310.100.44 1.40280.100.49 1.55310.050.39 唇红1.40280.100.49 1.70340.000.28 1.60320.050.37 鼻腔黏膜红肿1.10220.200.65 1.00200.250.73 1.20240.150.58 咽部红肿充血1.35270.150.55 1.50300.100.46 1.45290.100.47 扁桃体黯红－－－－ －－－－ 1.65330.000.30 颈部或者颌下 淋巴结肿大－－－－ 1.40280.000.36 1.20240.100.51 手足心热－－－－ 1.55310.050.39 1.50300.000.34 目下气池青紫－－－－ 1.25250.200.63 1.45290.150.52 舌质红1.30260.250.67 1.45290.050.42 1.30260.100.51 脉数1.50300.150.51 1.40280.150.54 1.40280.150.54 舌苔黄－－－－ 1.40280.100.49 1.30260.150.56 舌苔腻－－－－ 1.25250.200.63 1.15230.100.51

注：“－”表示该轮问卷未涉及项目

2.2.2 选方部分

2.2.3 中成药部分

2.2.4 外治疗法部分

2.2.5 问卷信度

该问卷总Cronbach's α系数为0.986，表明问卷具有较好的内部一致性、结果可靠性高。

3 讨论

3.1 小儿反复呼吸道感染瘀热内结证理论探讨

“瘀热”一词首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”，明确指出外邪入里化热，热灼津液而成瘀，瘀热内结而致疾病发生。《温疫论•蓄血》有“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”，首次提出“热搏血为瘀”的论点。国医大师周仲瑛基于前人对瘀热理论的认识，结合自身临证经验，提出瘀热相搏证，认为瘀热是血瘀和血热2种病理因素互相搏结所形成的具有新特质的病理因素[6]。

课题组临床实践发现，伴慢性病灶如扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性咽炎的RRTI患儿存在瘀热现象，表现为缓解期仍可见多汗、口臭、大便干结、烦躁或夜寐不安、咽红、唇红、扁桃体红肿、手足心热、舌质黯红等，在传承刘弼臣教授治疗RRTI学术经验[7]的基础上，受周仲瑛教授“瘀热”理论启发，提出瘀热内结证。此类患儿多因屡次感邪，热邪稽留；或情志不遂，郁而化火；或嗜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，食积化热；或失治误治，或用药失当，致祛邪未尽，邪伏于内，郁久化热，伏于血络，热灼津液，瘀血内生，郁热与瘀血相互搏结所致。前期研究表明，RRTI瘀热内结证患儿存在免疫功能紊乱现象，表现为Th1、Th2细胞因子表达上调[8]；当归复感汤可减少RRTI瘀热内结证患儿呼吸道感染发病次数，显著改善患儿相关症状体征，下调白细胞介素（IL）-12、IL-4、IL-10，上调干扰素-γ，使Th1和Th2细胞因子趋向动态平衡，提高机体免疫功能[9]。

3.2 小儿反复呼吸道感染瘀热内结证临床表现

3.3 小儿反复呼吸道感染瘀热内结证的治疗

根据本研究结果，可保留的条目有当归复感汤、泻黄散。当归复感汤为崔霞教授经验方，由当归、生地黄、熟地黄、炙黄芪、黄芩、黄连、黄柏、陈皮、白术、辛夷、鸡内金组成，诸药共奏清热解毒、凉血散瘀之功。泻黄散出自钱乙《小儿药证直诀》，具有清泻脾胃伏火之功。虽然推拿干预小儿RRTI已有共识[10]，但未提及瘀热内结证。三轮问卷结果显示，推拿疗法可应用于瘀热内结证，通过特殊手法及穴位作用，调整小儿脏腑、气血、经络功能，以达到防治疾病的目的。除此之外，刮痧疗法、耳穴压丸、穴位放血、穴位贴敷亦得到大多数专家的认可。

3.4 Delphi法运用体会

近年Delphi法被广泛用于医学领域专家共识或诊疗指南的制定[11]。证候是中医立法处方的依据，证候诊断客观化、标准化是辨证论治规范化的基础[12]。基于Delphi法的《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》的制定很好地解决了客观指标量化问题，通过对专家意见统计量化，可充分发挥每位专家的作用与优势，集思广益，取长补短，又可避免局限性和片面性，使结果具有一定的科学性、客观性和实用性。通过三轮问卷调查，专家对各指标的意见渐趋一致，为进一步制定科学、客观的《小儿反复呼吸道感染瘀热内结证中医诊疗专家共识》奠定了基础。但本研究尚存在一定局限性，如咨询专家人数有限等，尚需结合共识会议法[13]及同行评议法[14]来解决研究问题，以期达到更加科学、权威的共识水平。

参与共识意见专家（按姓氏拼音排序）：冯晓纯（长春中医药大学附属医院），耿少怡（河北省中医院），何平（云南省中医院），霍莉莉（上海市中西医结合医院），姜之炎（上海中医药大学附属龙华医院），李敏（首都医科大学附属北京中医医院），李新民（天津中医药大学第一附属医院），刘芳（辽宁中医药大学附属医院），桑杲（杭州市儿童医院），万英（四川省中医药科学院中医研究所），汪受传（南京中医药大学），王俊宏（北京中医药大学东直门医院），王力宁（广西中医药大学第一附属医院），王孟清（湖南中医药大学第一附属医院），王素梅（北京中医药大学东方医院），王有鹏（黑龙江中医药大学附属第二医院），吴丽萍（甘肃中医药大学附属医院），向希雄（湖北省中医院），许华（广州中医药大学第一附属医院），闫永彬（河南中医药大学第一附属医院），原丹（福州市中医院），张葆青（山东中医药大学附属医院），周静冬（上海市中医医院）。

[1] 王力宁,汪受传,韩新民,等.小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南[J].中医儿科杂志,2008,4(6)：3-4.

[2] 中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社,2012：27-29.

[3] 崔霞,齐智星,王倩,等.从瘀热论治儿童反复呼吸道感染[C]//中华中医药学会.中华中医药学会儿科分会第三十次学术大会论文汇编.济南,2013：2.

[4] 中华中医药学会.中医临床诊疗指南编制通则[M].北京：中国中医药出版社,2015：6.

[5] 张颖,季聪华,李秋爽,等.中医临床实践指南制修订中德尔菲法的统计分析方法[J].中华中医药杂志,2018,33(1)：249-251.

[6] 周仲瑛.论瘀热[J].南京中医药大学学报,2006,22(5)：276.

[7] 崔霞,王素梅,吴力群,等.刘弼臣应用当归六黄汤治疗儿科常见病举隅[J].辽宁中医杂志,2010,37(4)：735-736.

[8] 郭璠,崔霞,姚楠,等.反复呼吸道感染瘀热内结证儿童的免疫功能特点[J].现代中医临床,2019,26(1)：41-44.

[9] 周倩倩,张宏贤,郭璠,等.“当归复感汤”治疗儿童反复呼吸道感染瘀热内结证69例临床研究[J].江苏中医药,2020,52(1)：46-49.

[10] 刘丰,李敏,张凡,等.中医治未病“推拿干预小儿反复呼吸道感染”专家共识[J].世界中西医结合杂志,2020,15(4)：767-769,784.

[11] 王丽颖,刘孟宇,宇文亚,等.Delphi法在中医临床诊疗指南中的应用探讨[J].中华中医药杂志,2012,27(10)：2637-2639.

[12] 王力宁,汪受传,韩新民,等.《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》指标的Delphi法评价与结果分析[J].中国中西医结合儿科学,2009, 1(1)：42-47.

[13] 胡晶,张会娜,康群甫,等.共识法在中医临床实践指南制定中的应用[J].中医杂志,2016,57(19)：1658-1661.

[14] CRANFORD S. Peer review revue[J]. Matter,2020,3(5)：1380-1382.

Analysis on Expert Questionnaires of “Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection in Children with Blood Stasis and Heat Accumulation” Based on Delphi Method

ZHOU Qianqian1, ZHANG Hongxian1, ZENG Yixuan1, GUO Fan2, YAO Nan3, MA Ning1, YAN Wenhong1, CUI Xia4

To analyze and summarize the results of three-round expert questionnaires in “Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection in Children with Blood Stasis and Heat Accumulation”; To develop a scientific, objective and practical recommendation consensus.On the basis of literature research, the Delphi method was applied to this research and completed 3 rounds of questionnaires. A questionnaire survey was conducted with 20 experts across the country every round, and the concentration of expert opinions, the degree of coordination and the reliability of the questionnaire were evaluated.20 valid questionnaires were collected in each round. The experts’ activity index was 100% each time and the total Cronbach's α was 0.986. The draft of “Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection in Children with Blood Stasis and Heat Accumulation” was made.Based on the Delphi method, the expert experience can be well summarized, which can provide basis for the formulation of “Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection in Children with Blood Stasis and Heat Accumulation”.

recurrent respiratory tract infection; blood stasis and heat accumulation; expert consensus; Delphi method; reliability

R272.956

A

1005-5304(2021)08-0110-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202012475

北京市科技计划“首都特色”专项（Z151100004015155）；国家中医药管理局第四批全国中医优秀人才研修项目（2017年）

崔霞，E-mail：cuixia68@163.com

（收稿日期：2020-12-26）

（修回日期：2021-04-08；编辑：季巍巍）